Рубец на матке

Рубец на матке: как формируется?

Под термином «рубец на матке» подразумевают состояние матки после хирургического разреза, выполненного в ходе различных оперативных вмешательств:

• кесарева сечения;
• консервативной миомэктомии (удаления миоматозного узла);
• удаления эктопической беременности;
• реконструктивно-пластических операций (удаление рудиментарного рога матки);
• ушивания места перфорации матки, произошедшей во время внутриматочных манипуляций.

Морфологически рубец на матке характеризуется разрастанием фиброзной ткани в зоне разреза, что является нормой и отражает процессы заживления.

На характер формирования рубца оказывают влияние следующие факторы: общие заболевания; наличие воспалительных процессов половых органов; локализация разреза; техника ушивания; шовный материал; продолжительность операции; величина кровопотери; характер течения и ведения послеоперационного периода.

При полноценном заживлении в зоне разреза образуется ткань по своим свойствам близкая к миометрию (мышечной ткани матки). В ней мышечный компонент значительно преобладает над соединительнотканным. Характер расположения сосудистой сети не изменен.

При неполноценном заживлении на месте разреза формируется неэластичная и нерастяжимая рубцовая ткань, которая при чрезмерной нагрузке повреждается, вследствие чего возможен разрыв матки на границе рубцовой и мышечной тканей.

Рубец на матке: планирование зачатия

Чтобы естественные роды с рубцом на матке стали возможны перед планированием зачатия следует выдержать промежуток между операцией и беременностями в 1–2 года, но не более 4–5 лет (большой промежуток может, наоборот, стать решающим аргументом в пользу повторной операции).

В этот период лучше избегать нежелательной беременности, так как аборт является одним из неблагоприятных факторов, влияющих на состояние рубца на матке.

Желательно отдавать предпочтение гормональной контрацепции, поскольку внутриматочная спираль может привести к возникновению воспалительного процесса в полости матки.

Для того чтобы понять, возможно ли естественное родоразрешение после предыдущего оперативного вмешательства, необходимо:

• иметь на руках выписку, в которой будут указаны все особенности проведения операции: как был выполнен разрез (при продольном рубце естественные роды недопустимы), каким швом зашивали, какой материал при этом использовали, были ли осложнения;
• если проводилось кесарево сечение, то необходимо знать показания к нему (иногда они могут иметь отношение лишь к течению первой беременности);
• если была выполнена консервативная миомэктомия, то следует иметь данные об исходном состоянии матки: общем размере, количестве, размере и величине узлов, в том числе удаленных; каким доступом проводилась операция (лапароскопия, лапаротомия); вскрывалась ли полость матки.

До зачатия необходимо обследоваться и сделать УЗИ. Оно поможет оценить толщину и структуру рубца, наличие или отсутствие грыжи. УЗИ следует выполнять сразу после менструации.

Для получения более полной информации о состоянии рубца можно сделать гистероскопию, во время которой его эндоскопическое изображение получают на видеомониторе.

Рубец на матке: наблюдение во время беременности

Пациентке с рубцом на матке следует встать на учет в женскую консультацию на самых ранних сроках беременности для тщательного обследования и наблюдения.

Течение беременности при наличии рубца на матке имеет ряд клинических особенностей. У таких женщин чаще отмечается аномальное расположение плаценты и неправильное положение плода. Особое внимание следует уделять расположению плаценты по отношению к рубцу.

Наличие рубца на матке повышает риск прерывания беременности, особенно во II и III триместрах, а также в родах.

Для того чтобы избежать нежелательных последствий, женщинам, перенесшим ранее операции на матке, в I триместре беременности необходимо проводить общее обследование, в том числе УЗИ, при котором оценивают место прикрепления плодного яйца. Неблагоприятным является  его расположение в зоне рубца, так как, обладая протеолитическими свойствами, хорион по мере прогрессирования беременности может «истончать» рубец.

Повторное УЗИ проводят на сроках: 20–22, 28, 32, 36–38 недель беременности. Его целью является оценка размеров плода, его положения и предлежания, а также состояния рубца и расположения плаценты относительно внутреннего маточного зева и рубца. Обследование дополняют допплерографией и кардиотокографией (КТГ) не менее 3–4 раз на протяжении беременности.

При выявлении признаков внутриутробной гипоксии плода необходимо начать своевременную корригирующую терапию, направленную на улучшение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения.

При неосложнённом течении беременности и состоятельном рубце на матке очередное комплексное обследование осуществляют на сроке 37–38 недели беременности в стационаре, где предполагают проводить родоразрешение беременной. Рожать самой можно при толщине стенки матки в области рубца более 1 мм.

Во время родов рубец на матке после кесарева сечения обычно не рвется, а просто растягивается. Это объясняется тем, что разрез на матке в родах выполняется чаще в области сформированного так называемого нижнего маточного сегмента. Низкое расположение рубца оказывает меньшее влияние на течение последующей беременности и снижает риск возможного разрыва матки при естественных родах.

Ведение родов после удаления миоматозного узла

А вот разрыв рубца после удаления миоматозного узла – явление нередкое.

В последние годы миома матки очень «помолодела» и нередко выявляется у пациенток в возрасте 20–25 лет. Заинтересованные в беременности женщины желают сохранить матку, удалив лишь миоматозный узел. Такую операцию можно сделать бережно – через три небольших прокола (лапароскопия). Но есть одно «НО».

После лапароскопического удаления субсерозного узла вероятность разрыва матки повышается (до 20%). Как свидетельствуют данные многих исследователей, разрыв происходит в III триместре на 28–36 неделе беременности по месту ранее произведенной миомэктомии.

Поэтому многие гинекологи в настоящее время отказываются использовать лапароскопию для удаления субсерозных узлах на широком основании. Об этом следует знать будущим мамочкам, имеющим миому матки, при выборе метода ее лечения и родоразрешения в последующей беременности.