Двурогая матка

Двурогая матка: как формируется?

Матка развивается ещё во внутриутробном периоде из двух парных парамезонефральных, или мюллеровых, протоков. По мере развития эмбриона они формируют маточные трубы, сближаются и сливаются в области будущего тела матки. Затем формируется единая полость. Если процессы слияния или последующего формирования полости идут иначе, возникают различные врождённые варианты строения матки.

При двурогой матке верхняя часть тела разделена на два рога, а на наружной поверхности дна имеется заметное углубление. Внутренняя полость может быть разделена частично или значительно; шейка бывает одной, реже встречаются более сложные сочетанные варианты. В международной классификации ASRM 2021 одним из ориентиров двурогой матки служит наружное углубление дна глубиной более 1 см. Однако заключение делают по совокупности анатомических признаков и с учётом используемой классификации.

Не путать с перегородкой и седловидной маткой

При внутриматочной перегородке наружный контур дна обычно сохранён, но внутри полость разделяет тканевая перегородка. При истинной двурогой матке разделено и само тело матки, что заметно снаружи. Различие принципиально: эти состояния не только выглядят по-разному, но и требуют разного подхода к операции. Седловидной, или дугообразной, маткой называют вариант с небольшим внутренним углублением в области дна без выраженного разделения тела; по классификации ASRM такой вариант обычно считается клинически незначимым.

Возможны также однорогая матка, полное удвоение матки и другие более редкие аномалии. Их не следует объединять под общим названием «двурогая матка». Например, однорогая матка образуется при преимущественном развитии одного мюллерова протока, а удвоение матки может сопровождаться двумя шейками и особенностями строения влагалища.

Причину формирования конкретной аномалии у отдельной женщины установить удаётся не всегда. Не следует винить маму в перенесённой простуде, питании или эмоциональных переживаниях во время беременности: обычные инфекции и стресс нельзя считать доказанными самостоятельными причинами двурогой матки. Врождённая особенность может сочетаться с аномалиями мочевыводящих путей, поэтому при подтверждённой сложной аномалии врач может рекомендовать оценить строение почек.

Как диагностируют двурогую матку

Двурогая матка часто не вызывает жалоб. Менструации могут быть обычными, и женщина годами не подозревает об анатомической особенности. Впервые диагноз нередко предполагают при УЗИ, выполненном по другому поводу. Однако стандартное двухмерное исследование не всегда позволяет точно отличить двурогую матку от внутриматочной перегородки.

Что именно нужно оценить?

Для правильного диагноза врач должен увидеть два ориентира одновременно: наружный контур дна матки и форму её полости. Если оценить только внутреннюю полость, оба состояния могут выглядеть похожими. Поэтому окончательное заключение «двурогая матка» должно опираться на исследование, позволяющее увидеть наружное углубление между рогами.

Двухмерное трансвагинальное УЗИ обычно служит первым этапом. Трёхмерное трансвагинальное УЗИ (3D-УЗИ) позволяет получить корональную плоскость, одновременно показать наружный контур, полость и область внутренних устьев труб. Это один из основных неинвазивных методов уточнения врождённых аномалий. При неоднозначных результатах, сложных сочетанных пороках или затруднённой визуализации может потребоваться МРТ малого таза.

Гистеросальпингография показывает форму полости и проходимость маточных труб; она может быть полезна при обследовании бесплодия. Но по одному снимку полости нельзя надёжно определить наружный контур дна матки. Гистероскопия также позволяет осмотреть полость изнутри, однако самостоятельно не решает вопрос о том, двурогая матка перед врачом или матка с перегородкой. Для этого нужны данные УЗИ или другого метода визуализации внешней формы.

При подозрении на сочетанные особенности врач уточняет строение шейки матки и влагалища. Перед хирургическим вмешательством важно не просто подтвердить «аномалию», а указать её конкретный вариант в заключении. Если женщина уже беременна, анатомию оценивают с учётом возможностей и ограничений исследования во время беременности; плановое уточнение формы матки при необходимости можно выполнить вне беременности.

Двурогая матка и бесплодие: можно ли самостоятельно забеременеть?

Да. У большинства женщин с двурогой маткой сохраняются яичники, маточные трубы, гормональная регуляция и возможность естественного зачатия. Сама форма матки не блокирует овуляцию и не мешает сперматозоиду оплодотворить яйцеклетку. Поэтому диагноз не следует приравнивать к абсолютному бесплодию, а женщине с регулярным циклом и без жалоб не нужно заранее обещать ЭКО или операцию.

Другая сторона вопроса — вынашивание беременности. Изменённая форма полости может быть связана с повышенной частотой некоторых репродуктивных и акушерских осложнений. Но вероятность благополучного исхода зависит от конкретного анатомического варианта, предшествующих беременностей, состояния шейки матки, сопутствующих заболеваний и многих других обстоятельств. Невозможно по одной записи «двурогая матка» в протоколе УЗИ предсказать, что беременность обязательно прервётся.

Когда обследовать пару на бесплодие?

Если беременность не наступает, обследование должно быть полноценным, а не ограничиваться формой матки. Врач оценивает овуляцию, возраст и овариальный резерв по показаниям, состояние маточных труб, наличие эндометриоза и других заболеваний. Партнёру рекомендуют спермограмму. Как и в общей практике, сроки начала обследования зависят от возраста женщины, длительности попыток зачатия и имеющихся факторов риска.

Если у женщины были повторные потери беременности, необходимо рассматривать и другие возможные причины: хромосомные нарушения эмбриона, антифосфолипидный синдром при соответствующих показаниях, эндокринные и другие клинически значимые состояния. Не стоит автоматически объяснять каждый выкидыш формой матки. Решение о дальнейшем ведении принимают после уточнения диагноза и комплексной оценки ситуации.

ЭКО бывает необходимо по самостоятельным репродуктивным показаниям, например при выраженном трубном или мужском факторе. При этом ЭКО не изменяет анатомию матки и не устраняет связанные с ней риски вынашивания. Если же женщина может забеременеть естественным путём, наличие двурогой матки само по себе не требует перехода к вспомогательным репродуктивным технологиям.

Когда необходимо хирургическое лечение двурогой матки?

Ключевой вопрос перед обсуждением операции — правильно ли определён анатомический вариант. При внутриматочной перегородке врач в отдельных ситуациях может предложить гистероскопическое рассечение перегородки. При истинной двурогой матке такая операция не объединяет рога и не исправляет наружное разделение тела матки. Это две разные хирургические задачи.

Если обнаружена перегородка

Для женщин с внутриматочной перегородкой и повторными выкидышами возможно обсуждение гистероскопического рассечения в рамках совместного принятия решения. При бесплодии без повторных потерь ожидаемая польза операции менее определённа; универсально рекомендовать её каждой пациентке нельзя. До вмешательства следует удостовериться, что речь именно о перегородке, и обсудить вероятную пользу, ограничения доказательств и хирургические риски.

Если подтверждена двурогая матка

Реконструктивная метропластика — операция, при которой хирург формирует более единую полость матки, — исторически применялась при двурогой матке, в том числе в вариантах операции Штрассмана. Но в современной практике это не рутинный способ лечения. Международные рекомендации не поддерживают стандартную реконструкцию двурогой матки с нормальной шейкой даже при привычном невынашивании: убедительных данных об улучшении частоты рождения живого ребёнка недостаточно.

В исключительных сложных ситуациях вопрос о реконструктивной операции может обсуждаться в специализированном центре после подтверждения диагноза, оценки повторных неблагоприятных исходов и исключения других причин. При этом врач обязан объяснить, что операция оставляет рубец на матке и может потребовать особого ведения последующей беременности и родов. Оперативное лечение не следует предлагать только потому, что на УЗИ выявлены два рога.

Ни витаминные комплексы, ни гормоны, ни физиотерапия не «исправляют» врождённое разделение тела матки. При отсутствии жалоб и неблагоприятного акушерского анамнеза основная тактика обычно заключается в информировании женщины, уточнении анатомии и планировании беременности без ненужного вмешательства.

Беременность и роды при двурогой матке

Многие женщины с двурогой маткой благополучно вынашивают и рожают детей. Вместе с тем наблюдательные исследования связывают эту особенность с повышенной вероятностью невынашивания, преждевременных родов, тазового или поперечного положения плода и кесарева сечения. Это групповые закономерности: они не означают, что осложнение обязательно возникнет у конкретной будущей мамочки.

На что обращает внимание акушер-гинеколог?

В начале беременности уточняют локализацию плодного яйца и анамнез предыдущих беременностей. Во втором триместре оценивают развитие плода и при наличии факторов риска — состояние и длину шейки матки. После потерь во втором триместре или преждевременных родов вопрос о цервикометрии, вагинальном прогестероне или серкляже решают по конкретным показаниям. Только двурогая форма матки сама по себе не является основанием для обязательного наложения шва на шейку.

Позднее врач следит за ростом плода и его положением. При необходимости назначают дополнительные УЗИ: не всем беременным нужен одинаковый объём обследований. Из-за изменённой формы полости плоду может быть сложнее занять головное предлежание. Поэтому ближе к родам особенно важно уточнить предлежание и совместно выбрать план родоразрешения.

Обязательно ли кесарево сечение?

Нет. Если малыш находится в головном предлежании, размеры и состояние плода соответствуют сроку, беременность протекает без осложнений и нет других противопоказаний, роды через естественные родовые пути могут быть возможны. При устойчивом поперечном положении, некоторых вариантах тазового предлежания и других акушерских показаниях врач может рекомендовать кесарево сечение. После ранее перенесённой реконструктивной операции на матке тактику определяют отдельно с учётом характера рубца.

Профилактическая госпитализация всем женщинам с двурогой маткой не требуется. Однако кровянистые выделения, регулярные болезненные сокращения матки, подтекание околоплодных вод, выраженная боль или уменьшение шевелений плода на сроке, когда они уже ощущаются, требуют своевременной медицинской оценки. Самое важное — индивидуальный план наблюдения и возможность быстро связаться с лечащим врачом при появлении настораживающих симптомов.

Двурогая матка — не приговор для материнства. Современная визуализация помогает точно установить форму матки, избежать ненужной операции и выбрать наблюдение, соответствующее особенностям именно вашей беременности.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.