Сахарный диабет: диагностика и лечение

Что такое сахарный диабет 2 типа?

После еды углеводы расщепляются до простых сахаров, в том числе глюкозы, которая поступает в кровь и используется клетками как источник энергии. В ответ на повышение глюкозы β-клетки поджелудочной железы выделяют инсулин.

Инсулин выполняет несколько важных функций. В частности, он помогает мышечной и жировой ткани использовать глюкозу и уменьшает образование и поступление новой глюкозы из печени в кровь. В основе заболевания лежат два тесно связанных процесса.

1. Инсулинорезистентность

Ткани становятся менее чувствительными к действию инсулина. Чтобы поддерживать нормальную гликемию, поджелудочная железа вынуждена вырабатывать всё больше инсулина. Некоторое время организм способен компенсировать инсулинорезистентность, и уровень глюкозы остаётся относительно нормальным.

2. Постепенное снижение функции β-клеток

Со временем β-клетки уже не могут вырабатывать столько инсулина, сколько требуется организму. Возникает сначала умеренное, а затем всё более выраженное повышение глюкозы крови.

Таким образом: инсулинорезистентность + недостаточная компенсация со стороны β-клеток → хроническая гипергликемия → сахарный диабет 2 типа.

Важную роль в развитии СД2 играют наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, особенно абдоминальное ожирение, возраст, низкая физическая активность и ряд метаболических нарушений.

При этом СД2 нельзя объяснять просто тем, что «клетки не получают глюкозу и начинают питаться жирами». Нарушения обмена значительно сложнее, а выраженное образование кетоновых тел и диабетический кетоацидоз гораздо более характерны для абсолютного дефицита инсулина при сахарном диабете 1 типа.

Жалобы при сахарном диабете

Одна из особенностей сахарного диабета 2 типа — длительное бессимптомное течение. Человек может чувствовать себя совершенно нормально, хотя повышенный уровень глюкозы уже оказывает неблагоприятное воздействие на сосуды и органы. При более выраженной гипергликемии могут появляться:

• постоянная жажда;
• учащённое и обильное мочеиспускание;
• необходимость вставать в туалет ночью;
• сухость во рту;
• слабость и повышенная утомляемость;
• ухудшение зрения;
• кожный зуд;
• повторные грибковые инфекции;
• фурункулёз;
• медленное заживление ран;
• необъяснимое снижение массы тела.

Последний симптом особенно настораживает при значительно повышенной глюкозе и требует своевременного обследования.

Кому особенно важно проверять уровень глюкозы?

Регулярное обследование особенно важно людям, у которых имеются факторы риска СД2:

• избыточная масса тела или ожирение;
• абдоминальное ожирение;
• сахарный диабет 2 типа у родителей, братьев или сестёр;
• артериальная гипертензия;
• нарушения липидного обмена;
• низкая физическая активность;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• ранее выявленный предиабет;
• гестационный сахарный диабет в анамнезе;
• рождение крупного ребёнка;
• синдром поликистозных яичников;
• другие состояния, связанные с инсулинорезистентностью.

Проверять углеводный обмен необходимо не только при появлении жажды и учащённого мочеиспускания. Цель скрининга — обнаружить заболевание ещё до развития выраженных симптомов и осложнений.

Как выявить сахарный диабет?

Для диагностики сахарного диабета используются лабораторные исследования, а не показатели бытового глюкометра. У небеременного взрослого сахарный диабет может быть диагностирован при наличии одного из следующих критериев.

Глюкоза венозной плазмы натощак

≥7,0 ммоль/л.

Исследование проводится утром после голодания не менее 8 часов.

Пероральный глюкозотолерантный тест — ПГТТ

Пациент выпивает раствор, содержащий 75 г глюкозы, после чего через 2 часа вновь определяется глюкоза венозной плазмы. Диабету соответствует результат:

≥11,1 ммоль/л через 2 часа.

Обычное измерение сахара «через два часа после завтрака» этот диагностический тест не заменяет.

Гликированный гемоглобин — HbA1c

Диагностическим критерием диабета является:

HbA1c ≥6,5%.

HbA1c отражает средний уровень гликемии примерно за предшествующие 2–3 месяца.

При этом существуют состояния, при которых результат HbA1c может быть искажён, например некоторые анемии, заболевания крови, недавняя кровопотеря или переливание крови. Поэтому врач всегда интерпретирует показатель в клиническом контексте.

Случайная глюкоза крови

При классических симптомах гипергликемии или гипергликемическом кризе диагноз может быть установлен при случайной глюкозе плазмы:

≥11,1 ммоль/л.

Если очевидных симптомов и выраженной гипергликемии нет, патологический результат обычно необходимо подтвердить повторным исследованием.

Что такое предиабет?

Предиабет означает, что показатели углеводного обмена уже выше нормы, но ещё не достигают диагностических критериев сахарного диабета. Выделяют два основных состояния.

Нарушенная гликемия натощак:

глюкоза венозной плазмы натощак
≥6,1, но <7,0 ммоль/л,
а через 2 часа ПГТТ — <7,8 ммоль/л.

Нарушенная толерантность к глюкозе:

через 2 часа ПГТТ глюкоза
≥7,8, но <11,1 ммоль/л,
при глюкозе натощак ниже диабетического диапазона.

HbA1c 6,0–6,4% также рассматривается в российских рекомендациях как диапазон, требующий дополнительного обследования на нарушение углеводного обмена.

Предиабет — это не «немного повышенный сахар, на который можно не обращать внимания». Он означает повышенный риск развития СД2 и сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому уже на этом этапе необходимо заниматься массой тела, питанием, физической активностью и другими факторами риска.

Важно: эти диагностические критерии относятся к небеременным взрослым. Во время беременности используются другие критерии диагностики нарушений углеводного обмена и гестационного сахарного диабета.

Современное лечение сахарного диабета 2 типа

Современная цель лечения СД2 — значительно шире, чем просто снижение сахара крови. Необходимо:

• достичь индивидуальной цели HbA1c;
• избегать гипогликемий;
• при избытке массы тела добиваться её снижения;
• уменьшать риск инфаркта и инсульта;
• предупреждать развитие и прогрессирование сердечной недостаточности;
• защищать функцию почек;
• предотвращать поражение глаз, нервной системы и стоп;
• поддерживать хорошее качество жизни.

Для многих взрослых ориентиром является HbA1c <7%, но универсальной цели для всех не существует. Она зависит от возраста, длительности диабета, сопутствующих заболеваний и риска гипогликемии.

Образ жизни — основа лечения

Независимо от выбранных лекарств пациенту необходимы:

• рациональное питание;
• регулярная физическая активность;
• снижение массы тела при её избытке;
• отказ от курения;
• нормализация сна;
• контроль артериального давления и холестерина.

Но при уже диагностированном диабете одного изменения образа жизни нередко недостаточно.

Как сегодня выбирают сахароснижающий препарат?

Раньше лечение СД2 часто представляли как жёсткую лестницу:

диета → метформин → второй препарат → инсулин.

Сегодня подход значительно более индивидуальный. Врач учитывает:

• насколько повышены HbA1c и глюкоза;
• имеется ли ожирение;
• есть ли атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание;
• сердечная недостаточность;
• хроническая болезнь почек;
• риск гипогликемии;
• функцию печени и почек;
• возраст;
• переносимость лечения;
• стоимость и доступность препаратов.

Какие препараты используются?

Метформин остаётся важным и широко применяемым препаратом при СД2. Он эффективно снижает гликемию, практически не вызывает гипогликемию при монотерапии и обычно не способствует увеличению массы тела. Однако метформин сегодня не является обязательным единственным первым шагом для каждого пациента.

Ингибиторы НГЛТ-2 не только снижают глюкозу, но у определённых пациентов уменьшают риск госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и замедляют прогрессирование хронической болезни почек. Поэтому они особенно важны при сердечной недостаточности и ХБП.

Агонисты рецепторов ГПП-1 обладают выраженным сахароснижающим действием, способствуют снижению массы тела, а некоторые представители класса доказанно уменьшают сердечно-сосудистый риск.

Двойные агонисты ГИП/ГПП-1, к которым относится тирзепатид, могут обеспечивать выраженное снижение HbA1c и массы тела и занимают всё более важное место в современной терапии СД2.

Также применяются:

• ингибиторы ДПП-4;
• препараты сульфонилмочевины;
• тиазолидиндионы;
• ингибиторы α-глюкозидазы;
• другие сахароснижающие средства.

Каждый класс имеет свои преимущества, ограничения и противопоказания. Например, препараты сульфонилмочевины эффективно снижают глюкозу, но способны вызывать гипогликемию и увеличение массы тела. Поэтому выбор препарата всегда должен быть индивидуальным.

Когда нужен инсулин?

Инсулин при СД2 — не «последняя стадия болезни» и не свидетельство того, что пациент «плохо лечился». Он необходим тогда, когда организм не способен обеспечить достаточный уровень собственного инсулина или когда гипергликемию необходимо быстро и эффективно устранить. Инсулинотерапия особенно часто рассматривается при:

• выраженных симптомах гипергликемии;
• значительном снижении массы тела;
• кетозе или гипергликемическом кризе;
• очень высокой гликемии;
• HbA1c примерно >10%;
• глюкозе крови порядка ≥16,7 ммоль/л;
• невозможности достичь необходимого контроля другими средствами.

В некоторых ситуациях инсулин назначается временно, например при тяжёлом остром заболевании или операции. Если выраженной гипергликемии и метаболической декомпенсации нет, современные препараты инкретинового ряда у многих пациентов могут использоваться до перехода к инсулину.

Таким образом, современное лечение СД2 — это не одна универсальная таблетка и не простой алгоритм по уровню сахара. Это персонализированная стратегия, которая одновременно контролирует гликемию, массу тела и защищает сердце, сосуды и почки.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.

О диете при сахарном диабете читайте в статье:

Читайте статью «Сахарный диабет: наблюдение»