Сахарный диабет: наблюдение

Самоконтроль: глюкометр и непрерывный мониторинг глюкозы

Контроль глюкозы помогает понять, насколько эффективно действует лечение, как на сахар влияют питание и физическая активность и не возникают ли опасные гипогликемии. Но необходимость и частота самостоятельных измерений зависят от лечения.

Глюкометр

Глюкометр определяет уровень глюкозы в капиллярной крови в конкретный момент времени. Он особенно важен:

• при лечении инсулином;
• при использовании препаратов, способных вызвать гипогликемию;
• при изменении схемы терапии;
• во время болезни;
• при необычных симптомах;
• когда необходимо понять влияние еды или физической нагрузки на гликемию.

У пациента со стабильным СД2, который не получает инсулин и препараты с высоким риском гипогликемии, многократные ежедневные проколы пальца нужны далеко не всегда. Частоту контроля определяет врач индивидуально.

Большинство современных глюкометров не требует самостоятельной «калибровки». Важно использовать сертифицированный прибор, подходящие тест-полоски, соблюдать инструкцию и сроки хранения расходных материалов. Если показатель совершенно не соответствует самочувствию, измерение следует повторить, а при необходимости проверить глюкозу лабораторно.

Что такое НМГ?

Непрерывный мониторинг глюкозы (НМГ, или CGM) осуществляется с помощью небольшого сенсора, который измеряет глюкозу в межклеточной жидкости в течение суток. В отличие от отдельного измерения глюкометром, НМГ позволяет увидеть:

• как изменяется глюкоза днём и ночью;
• подъёмы после еды;
• скрытые ночные гипогликемии;
• реакцию на физическую активность;
• скорость и направление изменения глюкозы;
• влияние конкретной схемы лечения.

Современные рекомендации всё шире используют НМГ у людей с СД2, особенно получающих инсулин или имеющих высокий риск гипогликемии.

Время в целевом диапазоне

При использовании НМГ оценивают не только среднюю глюкозу, но и время в целевом диапазоне — TIR. Для многих взрослых ориентиром является пребывание глюкозы в диапазоне 3,9–10,0 ммоль/л более 70% времени, при этом время ниже 3,9 ммоль/л желательно минимизировать. Однако и эти цели могут изменяться у пожилых и тяжёлых пациентов или при высоком риске гипогликемии.

HbA1c и индивидуальные цели лечения

Гликированный гемоглобин — HbA1c — один из основных показателей долгосрочного контроля сахарного диабета. Он отражает средний уровень гликемии приблизительно за последние 2–3 месяца. Для многих небеременных взрослых с СД2 ориентиром является:

HbA1c <7%.

Но это не универсальная норма для каждого пациента.

Почему цели различаются?

Более строгую цель иногда можно использовать у относительно молодых пациентов, если диабет существует недолго и лечение не вызывает гипогликемий. Более мягкая цель может быть разумнее:

• в пожилом возрасте;
• при большой продолжительности диабета;
• при тяжёлых сердечно-сосудистых и других заболеваниях;
• при выраженной старческой астении;
• при высоком риске гипогликемии;
• если интенсивное снижение глюкозы приносит больше риска, чем пользы.

Поэтому современный подход — лечить конкретного человека, а не добиваться одной цифры HbA1c любой ценой.

Как часто определять HbA1c?

Если индивидуальная цель достигнута и лечение стабильно, HbA1c обычно достаточно контролировать примерно 2 раза в год. Если терапия меняется или целевые показатели не достигнуты — чаще, обычно примерно каждые 3 месяца.

При этом HbA1c не заменяет полностью домашний контроль глюкозы или НМГ: два пациента с одинаковым HbA1c могут иметь совершенно разное количество гипогликемий и колебаний сахара.

Также существуют состояния, при которых HbA1c может не вполне точно отражать реальную гликемию — например некоторые анемии, заболевания крови, недавняя кровопотеря или переливание крови. В таких ситуациях врач ориентируется и на другие показатели.

Современный график наблюдения и профилактика осложнений

Сахарный диабет может повреждать разные органы постепенно и долго не вызывать жалоб. Именно поэтому обследование проводят до появления симптомов. Конкретная частота наблюдения определяется индивидуально, но существует несколько принципиально важных направлений.

При каждом плановом визите

Обычно оценивают:

• самочувствие;
• эффективность и переносимость лечения;
• эпизоды гипогликемии;
• артериальное давление;
• массу тела и её динамику;
• правильность приёма препаратов;
• питание и физическую активность;
• данные глюкометра или НМГ, если они используются.

Периодически необходимо пересматривать не только сахароснижающую терапию, но и сердечно-сосудистый и почечный риск.

HbA1c

• При стабильном контроле — обычно дважды в год.
• Если цели не достигнуты или лечение меняется — примерно каждые 3 месяца.

Почки

При СД2 состояние почек оценивают с момента постановки диагноза, а не через несколько лет. Не реже одного раза в год определяют:

• креатинин крови с расчётом СКФ;
• отношение альбумин/креатинин мочи — А/Кр, UACR.

Если хроническая болезнь почек уже выявлена, исследования проводят чаще — обычно от 1 до 4 раз в год в зависимости от её стадии и риска прогрессирования.

Глаза

При СД2 первичное исследование глазного дна необходимо уже при установлении диагноза, поскольку повышенная глюкоза могла существовать несколько лет до выявления диабета.

Если признаков ретинопатии нет и гликемия хорошо контролируется, интервал между некоторыми последующими обследованиями может быть увеличен до 1–2 лет. Если ретинопатия выявлена, наблюдение требуется чаще — в зависимости от её выраженности.

Стопы и нервная система

Не реже одного раза в год необходимо оценивать:

• кожу стоп;
• наличие мозолей, трещин и деформаций;
• чувствительность;
• пульсацию артерий стоп;
• признаки диабетической полинейропатии.

Для оценки защитной чувствительности может использоваться 10-граммовый монофиламент. Если чувствительность уже снижена, имеются язвы, выраженное заболевание периферических артерий или другие факторы высокого риска, осмотр стоп проводят значительно чаще.

Ежегодная обязательная консультация невролога всем пациентам не требуется: первичный скрининг нейропатии может выполнить врач, наблюдающий человека с диабетом.

Сердце и сосуды

При СД2 особенно важно регулярно контролировать:

• артериальное давление;
• липидный профиль;
• массу тела;
• курение;
• функцию почек;
• наличие сердечно-сосудистых заболеваний.

ЭКГ, консультации кардиолога и дополнительные исследования выполняются по клиническим показаниям, а не обязательно ежегодно каждому человеку с диабетом. Главная цель диспансерного наблюдения — вовремя обнаруживать осложнения и одновременно активно предотвращать их развитие.

О диете при сахарном диабете читайте в статье:

 Когда переходить на инсулин?

Инсулин при СД2 — это не наказание, не «последняя стадия» диабета и не доказательство того, что пациент плохо лечился. СД2 является прогрессирующим заболеванием: со временем способность β-клеток поджелудочной железы вырабатывать инсулин может снижаться. Кроме того, иногда инсулин необходим временно — например при тяжёлом заболевании, операции или выраженной метаболической декомпенсации.

Когда инсулин особенно необходим?

Инсулинотерапию рассматривают прежде всего при:

• выраженных симптомах гипергликемии;
• значительном необъяснимом похудении;
• признаках катаболизма;
• кетозе;
• диабетическом кетоацидозе;
• гиперосмолярном гипергликемическом состоянии;
• очень высоком уровне глюкозы;
• HbA1c примерно >10%;
• глюкозе порядка ≥16,7 ммоль/л;
• невозможности достичь безопасного контроля другими способами.

Но старое правило: «HbA1c >7,5% или сахар натощак >8 ммоль/л — пора на инсулин» сегодня применять нельзя.

Если тяжёлой гипергликемии и гипергликемического криза нет, у многих пациентов до начала инсулина или вместе с ним могут использоваться современные препараты, в том числе лекарства на основе ГПП-1 или двойного действия ГИП/ГПП-1, если они подходят конкретному человеку.

Как начинают лечение инсулином?

При СД2 нередко первым назначают базальный инсулин длительного или сверхдлительного действия, который помогает контролировать глюкозу между приёмами пищи и ночью. Дозу подбирают индивидуально и постепенно корректируют по результатам домашнего контроля или НМГ. Если одной базальной терапии недостаточно, схема может быть усилена:

• добавлением инсулина перед отдельными приёмами пищи;
• использованием базис-болюсной схемы;
• в отдельных ситуациях — готовых смесей;
• сочетанием инсулина с современными сахароснижающими препаратами.

При назначении инсулина врач обязательно оценивает необходимость коррекции препаратов, которые также могут вызывать гипогликемию.

Какие инсулины используются сегодня?

Для пациента важнее разделять препараты по продолжительности действия, а не по происхождению. Применяются:

• быстродействующие и короткие инсулины — преимущественно для контроля глюкозы во время еды;
• базальные длительные и сверхдлительные препараты;
• в отдельных случаях — готовые смеси.

Сегодня используются преимущественно генно-инженерные человеческие инсулины и современные аналоги инсулина.

Шприц-ручки, НМГ и помпы

Большинство пациентов вводят инсулин удобными многоразовыми или одноразовыми шприц-ручками. НМГ позволяет видеть изменение глюкозы практически непрерывно и помогает уменьшать риск гипогликемий и точнее подбирать терапию.

У отдельных пациентов с СД2, получающих инсулин, могут использоваться инсулиновые помпы и автоматизированные системы подачи инсулина, в которых информация от сенсора участвует в расчёте подачи препарата. Выбор технологии зависит от клинической ситуации, навыков человека и доступности оборудования.

Самое важное — правильно обучить пациента работе с инсулином, распознаванию и лечению гипогликемии, технике инъекций и самостоятельному контролю глюкозы.

Инсулинотерапия должна помогать человеку жить безопаснее и свободнее, а не становиться источником страха перед диабетом.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.