Заболевания шейки матки при беременности

Беременность сопровождается выраженной гормональной перестройкой, которая отражается и на состоянии шейки матки. Под влиянием эстрогенов и прогестерона усиливается ее кровоснабжение, шейка становится более рыхлой, увеличивается количество железистой ткани, изменяется положение зоны трансформации. Поэтому при осмотре у беременной шейка матки может выглядеть иначе, чем до зачатия.

Важно понимать: далеко не все изменения шейки матки во время беременности являются заболеванием. Эктопия, усиление сосудистого рисунка и некоторые децидуальные изменения могут быть физиологическими. В то же время беременность не отменяет необходимость своевременно выявлять ВПЧ-ассоциированные поражения, CIN и, прежде всего, исключать рак шейки матки. Физиологические изменения беременности иногда затрудняют кольпоскопическую картину, поэтому обследование при подозрении на серьезную патологию желательно проводить у специалиста, имеющего опыт кольпоскопии беременных.

Эктопия и эктропион шейки матки при беременности

Во время беременности под влиянием гормонов цилиндрический эпителий цервикального канала может смещаться наружу — на влагалищную часть шейки матки. Возникает ярко-красная зона вокруг наружного зева, которую раньше часто называли «эрозией».

В большинстве случаев речь идет об эктопии — варианте нормального строения шейки матки, а во время беременности она может становиться особенно заметной. Из-за усиленного кровоснабжения поверхность шейки становится более чувствительной и иногда может слегка кровоточить после полового контакта или гинекологического осмотра. Эктопию важно отличать от истинной эрозии — дефекта эпителия, а также от посттравматического эктропиона, который может формироваться после повреждений шейки матки.

Сама по себе неосложненная эктопия не является предраковым состоянием и не требует прижигания, лазерной, радиоволновой или другой деструкции ни во время беременности, ни перед ее наступлением. Необходимость дополнительного обследования определяется результатами цервикального скрининга и кольпоскопической картиной, а не самим наличием «красного пятна» на шейке матки. Российские клинические рекомендации также рассматривают эктопию как вариант нормы и не рекомендуют ее деструкцию.

Эпителй шейки матки: норма

Децидуоз во время беременности

Еще одно характерное для беременности изменение — децидуоз шейки матки. Под влиянием прежде всего прогестерона клетки соединительной ткани могут приобретать свойства децидуальных клеток, подобных тем, которые в норме формируются в эндометрии во время беременности.

На шейке матки децидуоз может выглядеть как небольшие узелки, участки разрастания ткани или полиповидные образования. Иногда они легко кровоточат. Это доброкачественное, гормонально обусловленное состояние, которое обычно самостоятельно регрессирует после родов и специального лечения не требует.

Сложность заключается в другом: выраженный децидуоз иногда внешне напоминает дисплазию, кондиломы и даже опухоль. Поэтому подозрительные изменения необходимо оценивать при кольпоскопии. Если врач видит участок, который невозможно уверенно расценить как доброкачественный, выполняют прицельную биопсию для исключения CIN высокой степени и инвазивного рака.

Биопсия шейки матки при беременности допустима по клиническим показаниям, однако из-за выраженного кровоснабжения беременной шейки ее должен выполнять опытный специалист. Если кольпоскопическая картина типична для доброкачественных изменений и подозрения на предрак или рак нет, биопсия только ради подтверждения децидуоза обычно не требуется.

Децидуоз иногда сложно отличить от кондилом и рака шейки матки (РШМ). Для установления диагноза требуется кольпоскопическое и цитологическое обследование. У каждой пятой на фоне децидуоза возникает дисплазия, а в некоторых случаях — РШМ.

Читайте статью «Рак шейки матки: как предотвратить»

ВПЧ и беременность

Основной причиной предраковых изменений и рака шейки матки является персистирующая инфекция вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР). Наиболее известны ВПЧ 16 и 18 типов, однако к группе высокого канцерогенного риска относится значительно больше типов вируса.

ВПЧ передается преимущественно при сексуальных контактах — вагинальных, анальных, оральных, а также при тесном контакте кожи и слизистых половых органов. Рассматривать предметы быта и личной гигиены как значимый обычный путь передачи генитальной ВПЧ-инфекции не следует.

Обнаружение ВПЧ еще не означает наличие предрака или рака. Инфекция чрезвычайно распространена, и в большинстве случаев иммунная система со временем подавляет вирус. Основное значение имеет длительная персистенция ВПЧ высокого канцерогенного риска, которая у части женщин способна приводить к развитию CIN.

Беременность сопровождается гормональными и иммунными изменениями, поэтому клинические проявления ВПЧ-инфекции, например аногенитальные кондиломы, иногда становятся более заметными. Однако современные данные не подтверждают, что сама беременность существенно ускоряет превращение ВПЧ-инфекции в рак. Беременные имеют сопоставимый с небеременными риск прогрессирования предраковых поражений.

Специального препарата, способного «вывести ВПЧ из организма», сегодня не существует. Поэтому лечат не положительный анализ на ВПЧ, а вызванные вирусом клинические проявления и предраковые поражения. Противовирусная или иммуномодулирующая терапия с целью эрадикации бессимптомной ВПЧ-инфекции не рекомендуется.

ВПЧ и рак шейки матки

ВПЧ высокого канцерогенного риска может вызывать изменения клеток эпителия шейки матки. При цитологическом исследовании используют категории Bethesda, в том числе LSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени и HSIL — поражение высокой степени.

Если при кольпоскопии выполняется биопсия, изменения оценивают гистологически. Выделяют:

CIN1 — легкое поражение, соответствующее низкой степени; оно часто регрессирует самостоятельно;

CIN2 — поражение более высокой степени, которое относится к HSIL, но у части пациенток также может регрессировать;

CIN3 — тяжелое поражение высокой степени с наиболее высоким риском дальнейшего прогрессирования.

Важно: CIN — это не инвазивный рак. Даже CIN3 является тяжелым предраковым поражением, а не инвазивной опухолью. Окончательная степень CIN определяется по результатам гистологического исследования ткани.

CIN обычно протекает без симптомов. Поэтому контактные или другие кровянистые выделения нельзя считать характерным признаком дисплазии. Во время беременности такие выделения требуют осмотра, поскольку их причиной могут быть эктопия, полип, воспаление, децидуальные изменения, акушерские осложнения и, значительно реже, опухоль шейки матки.

Если CIN2 или CIN3 диагностированы во время беременности и признаков инвазивного рака нет, немедленно удалять поражение, как правило, не нужно. Основной задачей является наблюдение и своевременное исключение инвазии.

Читайте статью «Обследование шейки матки при беременности»

Подготовка к беременности и тактика при выявлении изменений шейки матки

Перед планируемой беременностью важно не «сдать анализы на все инфекции», а убедиться, что женщина своевременно прошла цервикальный скрининг в соответствии со своим возрастом, анамнезом и предыдущими результатами исследований.

Если срок скрининга подошел, используются цитологическое исследование и/или тестирование на ВПЧ высокого канцерогенного риска согласно действующим рекомендациям. Положительный ВПЧ-тест сам по себе не является поводом откладывать беременность и не требует проведения курса «противовирусного лечения».

При выявлении патологической цитологии или ВПЧ высокого риска дальнейшая тактика зависит от конкретного результата. При наличии показаний проводится кольпоскопия, а при обнаружении подозрительного участка — прицельная биопсия с гистологическим исследованием.

Если патологические результаты впервые получены уже во время беременности, используется тот же принцип оценки риска, однако лечение имеет свои особенности. Кольпоскопия во время беременности разрешена. Прицельная биопсия также может выполняться при наличии показаний и считается достаточно безопасной. При этом эндоцервикальное выскабливание во время беременности не проводится.

При гистологически подтвержденных CIN2 или CIN3, если нет подозрения на инвазивный рак, лечение обычно откладывают до окончания беременности. Женщина остается под наблюдением: выполняются кольпоскопия и соответствующее возрасту цитологическое/ВПЧ-исследование примерно каждые 12–24 недели. При ухудшении картины или подозрении на инвазию биопсию повторяют.

Эксцизионное вмешательство во время беременности проводят только при подозрении на рак, а не для обычного лечения CIN2–3. После родов необходимо повторно оценить состояние шейки матки; ASCCP рекомендует послеродовую кольпоскопию не ранее чем через 4 недели после родов.

Таким образом, обнаружение ВПЧ, эктопии или даже CIN во время беременности далеко не всегда означает угрозу для будущей мамы и малыша. Главное — правильно отличить физиологические изменения от предраковых поражений, исключить инвазивный процесс и выбрать безопасную тактику наблюдения.

Счастливой беременности!