Замершая беременность

Классификация замершей беременности

Неразвивающаяся беременность — прекращение развития эмбриона или плода при отсутствии его самостоятельного изгнания из полости матки. В акушерской практике выделяют два основных варианта этого состояния: анэмбрионию и гибель ранее сформировавшегося эмбриона или плода.

Анэмбриония

Анэмбриония — состояние, при котором плодное яйцо и его структуры формируются, но эмбрион не развивается либо прекращает развитие на настолько раннем этапе, что не визуализируется при ультразвуковом исследовании.

Во время УЗИ врач обнаруживает плодное яйцо, внутри которого отсутствует эмбрион. Однако важно понимать, что пустое плодное яйцо на раннем сроке не всегда свидетельствует об анэмбрионии!

Если женщина не помнит дату последней менструации или овуляция произошла позднее предполагаемого срока, беременность может оказаться менее продолжительной, чем ожидалось.

В такой ситуации эмбрион иногда ещё не визуализируется, поскольку срок беременности слишком мал. Поэтому устанавливать диагноз анэмбрионии исключительно на основании акушерского срока неправильно.

Для подтверждения неразвивающейся беременности необходимо учитывать размеры плодного яйца и результаты повторного УЗИ.

Гибель эмбриона или плода

Второй вариант неразвивающейся беременности — прекращение жизнедеятельности ранее сформировавшегося эмбриона или плода. При ультразвуковом исследовании врач обнаруживает эмбрион, однако его сердечная деятельность отсутствует.

Размеры плодного яйца и эмбриона могут отставать от предполагаемого срока беременности. Если после гибели эмбриона проходит некоторое время, могут изменяться форма и структура плодного яйца, уменьшаться количество околоплодных вод и появляться другие ультразвуковые признаки.

Но ни один из этих дополнительных признаков не заменяет установленных критериев диагностики неразвивающейся беременности.

Важно! Неразвивающаяся беременность не всегда сопровождается немедленным самопроизвольным выкидышем. Иногда плодное яйцо остаётся в полости матки в течение нескольких недель, и женщина продолжает ощущать себя беременной. Именно поэтому своевременное ультразвуковое обследование имеет большое значение.

Угроза выкидыша: какие признаки?

Как я уже говорила, замершая беременность может протекать совершенно бессимптомно. Женщина продолжает испытывать привычные ощущения: нагрубание молочных желёз, тошноту, слабость, изменение аппетита. Иногда выраженность этих симптомов постепенно уменьшается, но само по себе их исчезновение не означает, что эмбрион погиб.

Какие симптомы могут возникнуть?

Возможными проявлениями неразвивающейся беременности являются:

• тянущие или схваткообразные боли внизу живота;
• кровянистые выделения из половых путей;
• постепенное уменьшение субъективных признаков беременности;
• отхождение сгустков крови или тканей при начавшемся выкидыше.

Однако подобные жалобы встречаются и при других состояниях. Например, небольшие кровянистые выделения на ранних сроках могут возникать при продолжающейся жизнеспособной беременности.

Поэтому не следует самостоятельно ставить диагноз по характеру выделений, интенсивности токсикоза или результату домашнего теста. При появлении кровотечения или болей необходимо обратиться к акушеру-гинекологу.

УЗИ — основной метод диагностики

Наиболее информативным методом выявления неразвивающейся беременности является ультразвуковое исследование. В первом триместре для уточнения состояния плодного яйца и эмбриона часто используют трансвагинальное УЗИ.

Во время исследования оценивают:

• локализацию плодного яйца;
• его средний внутренний диаметр;
• наличие желточного мешка;
• визуализацию эмбриона;
• копчико-теменной размер (КТР);
• наличие сердечной деятельности.

Для диагностики ранней неразвивающейся беременности применяют следующие ультразвуковые критерии.

Эти критерии относятся к качественному трансвагинальному УЗИ. При сомнительной картине, а также при пограничных измерениях необходимы повторное исследование и/или экспертная оценка.

Зачем повторять УЗИ?

Это особенно важно для будущих мамочек, у которых срок беременности оказался меньше предполагаемого.

При неопределённой жизнеспособности беременности повторное трансвагинальное УЗИ обычно проводят не ранее чем через семь дней. В некоторых ситуациях для окончательного заключения необходим более продолжительный интервал.

Если врач не уверен в диагнозе, торопиться с прерыванием беременности нельзя. Ошибка в определении срока или интерпретации УЗИ может привести к прерыванию нормально развивающейся беременности.

Нужны ли анализы на ХГЧ?

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) — гормон, который вырабатывается трофобластом после имплантации эмбриона. При нормально развивающейся ранней беременности его концентрация обычно увеличивается.

Однако после гибели эмбриона уровень ХГЧ может продолжать оставаться повышенным некоторое время. Поэтому положительный тест на беременность не подтверждает её жизнеспособность.

При сомнительной ультразвуковой картине врач иногда назначает динамическое определение β-ХГЧ. Особенно важно исследование ХГЧ при беременности неясной локализации, когда необходимо исключить внематочную беременность.

Но по одному результату ХГЧ устанавливать диагноз замершей беременности нельзя. Определение альфа-фетопротеина и трофобластического β1-гликопротеина не входит в стандартный диагностический алгоритм ранней неразвивающейся беременности.

Помните! Окончательный диагноз должен быть достоверно подтверждён до начала лечения.

Что делать при замершей беременности?

Если неразвивающаяся беременность подтверждена, врач обсуждает с женщиной возможные варианты дальнейшей тактики.

Раньше при обнаружении замершей беременности практически всегда рекомендовали хирургическое удаление плодного яйца.

Сегодня существуют несколько подходов, позволяющих выбрать наиболее подходящий метод с учётом срока беременности, состояния женщины, противопоказаний и её предпочтений.

Рассмотрим каждый из них.

Выжидательная тактика

При подтверждённой ранней неразвивающейся беременности и стабильном состоянии женщины возможно ожидание самостоятельного завершения выкидыша. В течение некоторого времени матка может самостоятельно изгнать погибшее плодное яйцо.

Во время этого процесса возникают схваткообразные боли внизу живота и кровянистые выделения, иногда более обильные, чем обычная менструация. Выжидательная тактика обычно предполагает наблюдение в течение 7–14 дней с последующей оценкой состояния женщины и завершённости выкидыша.

Если самостоятельное изгнание плодного яйца не происходит, врач обсуждает дальнейшие варианты лечения. Преимуществом такого подхода является возможность избежать лекарственного и хирургического вмешательства. Однако ожидание подходит не всем.

При значительном кровотечении, признаках инфекции, гемодинамической нестабильности и некоторых других состояниях необходима более активная тактика.

Медикаментозное лечение

Другой способ завершения неразвивающейся беременности — применение лекарственных препаратов, вызывающих сокращения матки и изгнание плодного яйца. В современных схемах используют мифепристон и мизопростол.

Мифепристон блокирует действие прогестерона и подготавливает ткани к последующему воздействию простагландина. Мизопростол вызывает сокращения матки и способствует изгнанию содержимого её полости.

После приёма препаратов появляются боли внизу живота и кровянистые выделения. Их интенсивность может различаться в зависимости от срока беременности и индивидуальных особенностей женщины.

При необходимости врач назначает обезболивающие и другие симптоматические средства. Медикаментозное лечение проводится по установленному протоколу под наблюдением врача.

Самостоятельно принимать мифепристон или мизопростол при подозрении на замершую беременность недопустимо!

После лечения необходимо подтвердить завершение выкидыша. Способ контроля определяется клинической ситуацией и может включать УЗИ либо тест на беременность в рекомендованные сроки.

Замершая беременность: хирургическое лечение

Если выжидательная и медикаментозная тактика противопоказаны, неэффективны или женщина предпочитает хирургический метод, проводится эвакуация содержимого полости матки. Срочное хирургическое вмешательство может потребоваться при:

• значительном маточном кровотечении;
• гемодинамической нестабильности;
• инфицированном выкидыше;
• задержке тканей беременности, сопровождающейся серьёзными осложнениями. При необходимости хирургического завершения ранней неразвивающейся беременности предпочтительным методом является вакуум-аспирация.

Во время процедуры содержимое полости матки удаляют с помощью специальной аспирационной системы. Вакуум-аспирация позволяет уменьшить механическую травматизацию эндометрия по сравнению с традиционным инструментальным выскабливанием.

Гистероскопия не является стандартным методом удаления плодного яйца при обычной ранней неразвивающейся беременности.

При полном самопроизвольном выкидыше, если в полости матки не осталось тканей беременности и отсутствуют другие показания, хирургическое вмешательство обычно не требуется.

Что необходимо контролировать после лечения?

Независимо от выбранного метода врач должен убедиться, что выкидыш завершился и отсутствуют осложнения. При необходимости оценивают:

• характер кровянистых выделений;
• выраженность болевого синдрома;
• температуру тела;
• результаты УЗИ;
• показатели гемоглобина при значительной кровопотере.

У резус-отрицательных женщин дополнительно оценивают необходимость профилактики резус-сенсибилизации с учётом срока беременности и проведённого лечения.

Когда нужна срочная медицинская помощь?

Если после выкидыша появились сильное или нарастающее кровотечение, выраженная слабость, обморок, повышение температуры, неприятный запах выделений или сильная боль в животе, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

При правильно выбранной тактике и своевременном контроле большинство ранних потерь беременности завершается без серьёзных осложнений для репродуктивного здоровья.

Причины замершей беременности

Это один из самых тяжёлых вопросов для женщины, пережившей потерю беременности. Будущая мамочка начинает вспоминать всё, что происходило в последние недели: физическую нагрузку, стресс, лекарства, простуду, поездки и даже случайные переживания. Однако далеко не всегда можно установить конкретную причину случившегося.

Хромосомные нарушения эмбриона

Наиболее частая причина ранней потери беременности — хромосомные аномалии эмбриона. Приблизительно 50–60% выкидышей первого триместра связаны с изменениями количества хромосом. Подобные нарушения нередко возникают случайно во время образования половых клеток или оплодотворения.

Например, при трисомии вместо двух копий определённой хромосомы эмбрион получает три (Синдром Дауна). Большинство тяжёлых хромосомных нарушений несовместимо с нормальным эмбриональным развитием.

В подобных ситуациях развитие беременности может прекратиться на самых ранних сроках. Частота хромосомных нарушений увеличивается с возрастом женщины, что связано прежде всего с возрастными изменениями яйцеклеток. Однако ранняя потеря беременности может произойти и у молодой здоровой женщины.

Эндокринные заболевания

Некоторые эндокринные нарушения способны повышать риск невынашивания. К ним относятся, например:

• неконтролируемый сахарный диабет;
• клинически значимые нарушения функции щитовидной железы;
• отдельные состояния, сопровождающиеся выраженными гормональными нарушениями.

При этом не каждое отклонение гормонального анализа является самостоятельной причиной гибели эмбриона. Например, низкий уровень прогестерона после прекращения развития беременности может быть следствием её неразвивающегося состояния, а не первоначальной причиной. Поэтому интерпретировать гормональные показатели необходимо с учётом срока беременности и общей клинической картины.

Аномалии строения матки

Некоторые врождённые и приобретённые изменения матки могут нарушать имплантацию и последующее развитие беременности. К ним относятся отдельные пороки развития матки, выраженные внутриматочные синехии и некоторые субмукозные миоматозные узлы, деформирующие её полость.

Однако наличие миомы или другой гинекологической патологии ещё не означает, что именно она привела к потере беременности. Значение имеют локализация, размеры и характер выявленных изменений.

Антифосфолипидный синдром и тромбофилии

Антифосфолипидный синдром (АФС) — аутоиммунное заболевание, которое может сопровождаться тромбозами и акушерскими осложнениями, включая повторные потери беременности. Для его диагностики необходимы определённые клинические и лабораторные критерии.

При подтверждённом акушерском АФС лечение во время следующей беременности может включать низкие дозы ацетилсалициловой кислоты и низкомолекулярный гепарин по установленным показаниям.

Однако назначать подобную терапию всем женщинам после замершей беременности не следует.

Инфекционные заболевания

Некоторые инфекции могут приводить к повреждению эмбриона, плаценты и развитию осложнений беременности (в том числе, ТОРЧ-инфекции). Особенно значимы отдельные острые инфекции, протекающие с выраженными системными проявлениями.

Но обнаружение условно-патогенной микрофлоры во влагалище или положительных результатов отдельных ПЦР-исследований не доказывает, что инфекция стала причиной гибели эмбриона. Поэтому назначать антибактериальные препараты после каждого выкидыша без установленного диагноза неправильно.

Образ жизни и лекарственные препараты

Курение, употребление алкоголя, воздействие некоторых токсических веществ и применение определённых лекарственных препаратов могут повышать риск неблагоприятных репродуктивных исходов.

Особенно важно обсуждать лекарственную терапию с врачом ещё на этапе планирования беременности. Однако нельзя считать любую физическую нагрузку, эмоциональное переживание или случайное нарушение привычного режима непосредственной причиной замершей беременности.

Важно! При единичной ранней потере беременности нередко обнаруживаются случайные хромосомные нарушения эмбриона, а конкретную предотвратимую причину установить не удаётся.

Обследование при привычном невынашивании

Если у женщины произошло две или более потери беременности, целесообразно обсудить специализированное обследование с акушером-гинекологом или репродуктологом. Оно может включать следующие направления.

Конкретный алгоритм определяется индивидуально.

Рутинное определение полиморфизмов MTHFR, PAI-1, широких панелей наследственной тромбофилии, антител к ХГЧ, NK-клеток и других иммунологических показателей при привычном невынашивании не рекомендуется без специальных оснований.

Даже при повторных потерях беременности назначение большого количества анализов не всегда помогает установить причину и улучшить исход следующей беременности.

Когда можно планировать следующую беременность?

Раньше женщинам после замершей беременности часто рекомендовали откладывать зачатие на три или шесть месяцев. Однако при единичной ранней потере, завершившейся без осложнений, универсальной необходимости в таком ожидании нет. Овуляция может восстановиться уже через две недели после выкидыша.

Поэтому следующую беременность можно планировать после завершения лечения, прекращения кровотечения, восстановления самочувствия и при наличии психологической готовности.

Если женщине проводили лечение сопутствующих заболеваний или выявлены причины, требующие коррекции до зачатия, сроки планирования определяются индивидуально.

Как подготовиться к следующему зачатию?

Я рекомендую будущим мамочкам уделить внимание нескольким важным вопросам.

1. Восполнить дефицит фолатов. При планировании беременности большинству женщин рекомендуется приём 400 мкг фолиевой кислоты ежедневно. Более высокие дозы назначают по специальным показаниям.
2. Оценить хронические заболевания. При наличии сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы и других состояний необходимо добиться оптимального контроля до зачатия.
3. Пересмотреть лекарственную терапию. Некоторые препараты требуют отмены или замены ещё до наступления беременности.
4. Отказаться от курения и алкоголя. Это важно не только для профилактики осложнений беременности, но и для общего репродуктивного здоровья.
5. Не назначать себе профилактическое лечение самостоятельно. Прогестерон, гепарин, ацетилсалициловая кислота, антибиотики и иммунологические препараты не должны применяться только потому, что в прошлом произошла замершая беременность.

Если причина потери установлена, врач подбирает соответствующее лечение и определяет тактику ведения следующей беременности. Если причина неизвестна, это не означает, что женщине необходимо проходить бесконечные обследования или принимать большое количество лекарств. Большинство женщин после единичного раннего выкидыша впоследствии имеют успешную беременность.

Психологическое гунфу для будущих мамочек

Для каждой женщины, независимо от её возраста, прерывание беременности представляет собой психологическую травму и затрагивает основу человеческого бытия.

Женщины, пережившие потерю ребенка, нуждаются в психологической реабилитации даже после первого выкидыша для того, чтобы в дальнейшем не замечать никаких препятствий на пути к реализации материнского начала.

Для того чтобы преодолеть психологические проблемами и наконец стать мамой, в «Школе женского здоровья Ольги Панковой» я предлагаю овладеть техниками психологического гунфу, которые помогут побороть 5 «сорняков» в саду материнства: чувство вины, обиды, страха, стыда и душевной пустоты.

Помните: главное – верить! Пропитывайтесь духом победы каждое утро! Не опускайте руки перед временными трудностями! И вашей встрече с малышом ничто не помешает!

Всегда с вами, Панкова Ольга

 

  Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.

ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ

Подписаться на e-mail рассылку

Если вам понравилась статья, поделитесь ей в социальных сетях)