Зуд беременных и внутрипеченочный холестаз

Кожный зуд во время беременности встречается довольно часто и далеко не всегда означает заболевание печени. Он может быть связан с сухостью и растяжением кожи, атопическим дерматитом, аллергическими реакциями и другими причинами.

Но существует особое осложнение беременности — внутрипечёночный холестаз беременных (ВХБ). При нём нарушается выведение желчных кислот из клеток печени, их концентрация в крови повышается, а основным проявлением становится интенсивный зуд, обычно без первичной кожной сыпи.

Для самой женщины ВХБ чаще всего проходит после родов, однако заболевание имеет значение для ребёнка. При значительном повышении желчных кислот увеличивается вероятность преждевременных родов, мекониального окрашивания околоплодных вод и других осложнений, а при тяжёлом ВХБ возрастает риск антенатальной гибели плода. Именно поэтому сегодня тактика определяется прежде всего уровнем желчных кислот в крови, а не интенсивностью зуда или уровнем печёночных ферментов.

Зуд при беременности: когда нужно думать о холестазе?

Зуд встречается примерно у четверти беременных, и у большинства женщин ВХБ не выявляется. Но определённый характер симптомов должен насторожить.

Для внутрипечёночного холестаза особенно типичен зуд без первичной сыпи. Он может начинаться с ладоней и подошв, затем распространяться на другие участки тела и нередко значительно усиливается вечером и ночью.

На коже могут появляться расчёсы и корочки, но они возникают уже вследствие зуда, а не являются причиной заболевания.

ВХБ чаще развивается во второй половине беременности, особенно в III триместре, однако может возникнуть и раньше. Иногда присоединяется желтуха, потемнение мочи или обесцвечивание стула, но эти проявления встречаются значительно реже, чем зуд.

Важно: наличие зуда ещё не означает холестаз.

В российских рекомендациях при уровне общих желчных кислот менее 19 мкмоль/л используется понятие гестационного зуда. При этом зуд иногда появляется раньше лабораторного повышения желчных кислот. Поэтому если характерные жалобы сохраняются, а первый анализ оказался нормальным, исследование необходимо повторить.

Одновременно врач должен исключить другие причины: атопический дерматит и другие дерматозы беременности, заболевания желчного пузыря и желчных путей, вирусные или лекарственные поражения печени, а также серьёзные акушерские осложнения — прежде всего преэклампсию/HELLP-синдром и острую жировую болезнь печени.

Читайте статью «HELLP-синдром«

Поэтому выраженный зуд при беременности — повод не просто воспользоваться увлажняющим кремом, а сообщить об этом акушеру-гинекологу и определить уровень желчных кислот.

Как диагностируют холестаз у беременных?

Ключевое лабораторное исследование — определение общих желчных кислот в крови. Согласно действующим российским рекомендациям, диагноз ВХБ предполагают при сочетании характерного кожного зуда с повышением общих желчных кислот выше 19 мкмоль/л после исключения других причин этих изменений. Дополнительно определяют:

АЛТ и АСТ;
общий и конъюгированный билирубин;
показатели системы свёртывания крови;
при необходимости другие лабораторные показатели.

Важно понимать, что АЛТ и АСТ могут быть значительно повышены, но нормальные трансаминазы не исключают ВХБ, если повышены желчные кислоты.

А вот щелочная фосфатаза во время беременности физиологически может увеличиваться, поэтому её повышение считается неспецифичным и малоинформативным для диагностики ВХБ.

УЗИ печени и желчного пузыря также не подтверждает диагноз холестаза беременных. Его назначают прежде всего тогда, когда нужно исключить камни, нарушение оттока желчи или другую патологию печени и желчных путей.

Если зуд сохраняется, а концентрация желчных кислот пока нормальная, анализы повторяют. После подтверждения ВХБ уровень желчных кислот контролируют динамически; российские рекомендации предусматривают повторное исследование примерно через неделю после начала терапии, а дальнейшую частоту определяют индивидуально.

Холестаз и уровень желчных кислот

Именно максимальный уровень желчных кислот является одним из главных ориентиров при оценке риска и выборе срока родоразрешения.

Современная классификация выглядит так:

<19 мкмоль/л — ВХБ лабораторно не подтверждён.
При наличии зуда говорят о гестационном зуде и продолжают наблюдение, если симптомы сохраняются.

19–39 мкмоль/л — лёгкий ВХБ.

40–99 мкмоль/л — умеренный ВХБ.

≥100 мкмоль/л — тяжёлый ВХБ.

Это разделение важно не только для классификации заболевания.

При уровне 19–39 мкмоль/л и отсутствии других осложнений риск антенатальной гибели плода близок к общепопуляционному. При значениях 40–99 мкмоль/л он остаётся сравнительно низким до поздних сроков беременности.

Принципиальное изменение риска наблюдается при ≥100 мкмоль/л. Международные данные показывают, что именно при тяжёлом ВХБ существенно возрастает вероятность мертворождения, особенно после 36 недель. RCOG приводит ориентировочный риск около 3% при тяжёлом ВХБ.

Поэтому одна и та же жалоба на зуд может означать совершенно разную акушерскую ситуацию в зависимости от концентрации желчных кислот.

При этом обычные КТГ и допплерометрия полезны для общей оценки состояния ребёнка, но не способны надёжно предсказать внезапную антенатальную гибель при ВХБ. Поэтому хорошие результаты КТГ не отменяют лабораторный контроль и своевременное родоразрешение.

Как лечат и наблюдают беременную с холестазом?

Основным лекарственным препаратом в российских клинических рекомендациях является урсодезоксихолевая кислота — УДХК. Она применяется для уменьшения проявлений заболевания и улучшения биохимических показателей. При недостаточном эффекте стандартной терапии в отдельных ситуациях может дополнительно рассматриваться адеметионин.

При этом важно не создавать у будущей мамы ложного ощущения, что нормализация самочувствия полностью устранила риск для ребёнка.

УДХК прежде всего помогает контролировать материнские симптомы; международные рекомендации не рассматривают её как средство, способное гарантированно предотвратить антенатальную гибель плода. Поэтому лечение не отменяет мониторинг желчных кислот и правильно выбранный срок родов.

Уровень желчных кислот контролируют повторно. При лёгком ВХБ ближе к доношенному сроку анализ обычно выполняют регулярно; при 40–99 мкмоль/л после 35 недель российские рекомендации предусматривают еженедельный контроль. Значения ≥100 мкмоль/л требуют особенно тщательного наблюдения и решения вопроса о госпитализации и сроках родоразрешения.

При умеренном и тяжёлом ВХБ используют КТГ и/или допплерометрию для оценки общего состояния плода, понимая ограничения этих методов.

Очень важно, чтобы сама женщина ежедневно обращала внимание на двигательную активность ребёнка. При заметном уменьшении или необычном изменении шевелений необходимо сразу обратиться в акушерский стационар.

Специальная строгая «печёночная» диета с резким ограничением жиров не лечит ВХБ. Рацион должен оставаться полноценным и соответствовать обычным рекомендациям для беременных.

Когда родоразрешать и что проверить после родов?

При ВХБ главным способом уменьшить риск поздних осложнений для плода становится выбор оптимального срока родоразрешения. По действующим российским рекомендациям при одноплодной беременности без дополнительных факторов риска ориентируются на максимальное значение желчных кислот.

19–39 мкмоль/л:
при лёгком ВХБ беременность обычно можно продолжать до доношенного срока, но не рекомендуется пролонгировать её более 40 недель.

40–99 мкмоль/л:
при умеренном ВХБ рекомендуется планировать родоразрешение примерно в 38–39 недель.

≥100 мкмоль/л:
при тяжёлом ВХБ родоразрешение рекомендуется примерно в 35–36 недель.

Точный срок может изменяться при многоплодной беременности, преэклампсии, сахарном диабете, ухудшении состояния женщины или плода и других осложнениях.

Если планируются роды раньше 37 недель, решается вопрос о профилактике респираторного дистресс-синдрома плода антенатальными кортикостероидами.

Сам по себе ВХБ не является показанием к кесареву сечению. При отсутствии других противопоказаний возможна индукция и последующие роды через естественные родовые пути. Способ родоразрешения выбирают по обычным акушерским показаниям.

После рождения ребёнка зуд обычно быстро уменьшается, а показатели функции печени постепенно нормализуются.

Однако наблюдение на этом не заканчивается. Российские рекомендации предусматривают повторное определение желчных кислот, АЛТ, АСТ, общего и конъюгированного билирубина примерно через 10 дней после родов. Контроль необходимо выполнить не позднее нескольких первых недель послеродового периода.

Если зуд или лабораторные изменения сохраняются 6–8 недель после родов, необходимо обследование у гастроэнтеролога/гепатолога для исключения другого хронического заболевания печени.

Также важно помнить: после перенесённого ВХБ вероятность его повторения в следующую беременность повышена. Поэтому при новой беременности желательно заранее сообщить акушеру-гинекологу о предыдущем эпизоде и контролировать печёночные показатели и желчные кислоты при появлении зуда.

Главное: при внутрипечёночном холестазе важна не только интенсивность зуда. Основным ориентиром для врача является уровень желчных кислот, а при значениях ≥100 мкмоль/л особенно важны тщательное наблюдение и своевременное родоразрешение.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.

Берегите себя, цените свое здоровье!