HELLP-синдром

HELLP-синдром — одно из наиболее тяжёлых осложнений беременности, чаще связанное с преэклампсией. Он может развиваться как до родов, так и в раннем послеродовом периоде и требует срочной медицинской помощи. Давайте разберёмся, почему возникает HELLP-синдром, как его распознать и какую помощь сегодня оказывают женщине и малышу.

HELLP–синдром и преэклампсия:

Что такое HELLP-синдром?

HELLP-синдром — одно из наиболее тяжёлых и потенциально опасных для жизни осложнений беременности, которое чаще развивается на фоне преэклампсии. Название HELLP образовано от первых букв трёх основных лабораторных признаков:

H — Hemolysis — гемолиз, то есть разрушение эритроцитов;
EL — Elevated Liver Enzymes — повышение активности печёночных ферментов;
LP — Low Platelet Count — снижение количества тромбоцитов.

В основе HELLP-синдрома лежит выраженное повреждение эндотелия — внутренней выстилки сосудов — с нарушением микроциркуляции и развитием тромботической микроангиопатии. Эритроциты повреждаются при прохождении через изменённые мелкие сосуды, активируются и расходуются тромбоциты, нарушается кровоснабжение органов, в том числе печени.

Поэтому HELLP нельзя считать просто «печёночным осложнением». Это системное заболевание, затрагивающее одновременно кровь, сосуды, печень и другие органы. Для подтверждения диагноза врач оценивает:

количество тромбоцитов;
АСТ и АЛТ;
лактатдегидрогеназу (ЛДГ);
билирубин;
признаки гемолиза;
состояние свёртывающей системы крови;
функцию почек.

В классической классификации Tennessee для полного HELLP-синдрома характерны тромбоциты ≤100×10⁹/л, АСТ ≥70 Ед/л и ЛДГ ≥600 Ед/л. Однако на практике диагноз устанавливают по совокупности клинических и лабораторных данных, поскольку существуют различные классификации и неполные варианты синдрома.

Важно: выраженная артериальная гипертензия при HELLP присутствует не всегда. Поэтому нормальное или умеренно повышенное давление не позволяет полностью исключить это осложнение.

HELLP чаще развивается во второй половине беременности, особенно в III триместре, но может впервые проявиться и после родов. Именно поэтому женщина с тяжёлой преэклампсией требует тщательного наблюдения и в послеродовом периоде. Основными симптомами могут быть:

боль в верхней части живота, особенно в эпигастрии или правом подреберье;
тошнота и рвота;
сильная головная боль;
нарушения зрения;
выраженная слабость и внезапное ухудшение самочувствия.

Могут также возникать повышение давления, быстро нарастающие отёки, уменьшение количества мочи, повышенная кровоточивость. HELLP-синдром способен прогрессировать очень быстро, поэтому при появлении подозрительных симптомов необходима срочная медицинская помощь.

HELLP-синдром: кто в группе риска?

Точно предсказать, у какой женщины возникнет HELLP-синдром, невозможно. Более того, иногда он развивается у пациентки без очевидных факторов риска. Поскольку HELLP тесно связан с преэклампсией, вероятность его развития выше у женщин, имеющих факторы риска гипертензивных осложнений беременности. Особого внимания требуют будущие мамы, у которых имеются:

преэклампсия или HELLP-синдром в предыдущей беременности;
хроническая артериальная гипертензия;
хронические заболевания почек;
сахарный диабет 1-го или 2-го типа;
антифосфолипидный синдром;
системная красная волчанка;
многоплодная беременность.

Риск преэклампсии также увеличивается при сочетании ряда других факторов: первой беременности, ожирения, возраста старше 35 лет, семейного анамнеза преэклампсии и некоторых особенностей наступления беременности, включая вспомогательные репродуктивные технологии.

Но наличие даже нескольких факторов риска не означает, что HELLP обязательно возникнет. И наоборот, отсутствие известных факторов риска не гарантирует, что осложнение невозможно.

Поэтому главное значение имеет не попытка заранее «угадать» HELLP, а правильная оценка индивидуального риска преэклампсии ещё в начале беременности и регулярное наблюдение.

Женщинам с высоким риском преэклампсии врач может рекомендовать профилактические мероприятия, в том числе низкие дозы ацетилсалициловой кислоты в определённые сроки беременности. Такое лечение назначается индивидуально и имеет профилактическое значение именно в отношении преэклампсии и связанных с ней плацентарных осложнений. Очень важно контролировать артериальное давление и не пропускать плановые обследования даже при прекрасном самочувствии.

Как распознать начало HELLP-синдрома?

Специального домашнего теста, позволяющего заранее диагностировать HELLP-синдром, не существует. Именно поэтому будущей маме важно знать симптомы, при которых нельзя ждать очередного планового визита к врачу.

Контролируйте артериальное давление

Преэклампсия развивается после 20 недель беременности и может сопровождаться повышением артериального давления. Если при домашнем измерении вы получили 140/90 мм рт. ст. или выше, особенно если повышение сохраняется при повторном измерении, необходимо связаться с врачом.

Артериальное давление 160/110 мм рт. ст. и выше относится к тяжёлой гипертензии и требует срочной медицинской оценки. При этом необходимо помнить: при HELLP-синдроме тяжёлая гипертензия присутствует не у всех женщин. Поэтому оценивать только показатели тонометра недостаточно.

Обратите внимание на тревожные симптомы

Срочно обращайтесь за медицинской помощью при появлении:

сильной или необычной головной боли;
нарушения зрения — мелькания «мушек», затуманивания, вспышек перед глазами;
боли в эпигастрии или правом подреберье;
внезапно возникших тошноты и рвоты во второй половине беременности;
выраженной слабости и резкого ухудшения самочувствия;
быстро нарастающих отёков лица и рук;
уменьшения количества мочи;
повышенной кровоточивости;
заметного уменьшения привычной активности малыша.

Отёки сами по себе не являются диагностическим критерием преэклампсии. Они встречаются и при физиологически протекающей беременности. Однако быстрое появление распространённых отёков в сочетании с повышенным давлением, головной болью или плохим самочувствием требует оценки врача.

Также не нужно ориентироваться на строго определённую ежедневную прибавку массы тела как на способ диагностики преэклампсии. Быстрое увеличение веса может сопровождать задержку жидкости, но само по себе диагноз не устанавливает.

Какие анализы важны?

При подозрении на преэклампсию или HELLP врач оценивает не только белок в моче. Необходимы также:

общий анализ крови с количеством тромбоцитов;
АСТ и АЛТ;
креатинин;
ЛДГ и другие показатели гемолиза при подозрении на HELLP;
показатели свёртывания крови — по показаниям;
оценка состояния малыша.

Причём отсутствие значительной протеинурии не исключает тяжёлую преэклампсию или HELLP-синдром, если имеются другие признаки поражения органов.

Поэтому самое важное правило для будущей мамы простое: если во второй половине беременности внезапно появились сильная головная боль, нарушения зрения, боль под правыми рёбрами, рвота или резко ухудшилось самочувствие — не пытайтесь наблюдать это состояние дома.

Ведение беременности при HELLP-синдроме

HELLP-синдром — показание к немедленной госпитализации в акушерский стационар, располагающий возможностями интенсивной терапии и экстренного родоразрешения. Тактика одновременно решает две задачи: стабилизировать состояние женщины и определить оптимальный момент и способ родоразрешения.

Стабилизация состояния женщины

В стационаре постоянно контролируют:

артериальное давление;
частоту пульса и дыхания;
количество тромбоцитов;
показатели гемолиза;
функцию печени и почек;
свёртывающую систему крови;
состояние плода.

При тяжёлой артериальной гипертензии проводится антигипертензивная терапия. При тяжёлой преэклампсии магния сульфат используют для профилактики и лечения экламптических судорог. Важно понимать: магния сульфат не предназначен для снижения артериального давления — это прежде всего противосудорожный препарат.

Инфузионная терапия проводится осторожно, поскольку чрезмерное введение жидкости при тяжёлой преэклампсии увеличивает риск отёка лёгких.

Нужны ли переливания крови?

Компоненты крови применяются по конкретным показаниям, а не всем женщинам с HELLP автоматически. В зависимости от клинической ситуации могут потребоваться эритроцитарные компоненты, тромбоциты или свежезамороженная плазма — например, при кровотечении, тяжёлой анемии, выраженной тромбоцитопении или нарушениях свёртывания.

Рутинный плазмаферез во время беременности не является стандартным лечением HELLP и не должен задерживать необходимое родоразрешение. Иммунодепрессанты и «гепатопротекторы» также не входят в стандартную терапию HELLP-синдрома.

Нужны ли глюкокортикоиды?

Глюкокортикоиды могут назначаться при угрозе преждевременного родоразрешения для ускорения созревания лёгких малыша в соответствующем гестационном сроке.

Но высокие дозы кортикостероидов не рекомендуются как специальное лечение самого HELLP-синдрома с целью нормализовать тромбоциты или печёночные ферменты.

Если состояние матери или ребёнка требует экстренного родоразрешения, его нельзя откладывать ради завершения курса профилактики респираторного дистресс-синдрома плода.

Когда нужно родоразрешение?

Основным методом прекращения прогрессирования HELLP-синдрома является своевременное родоразрешение после первичной стабилизации состояния матери.

Срок зависит от тяжести состояния женщины, состояния ребёнка и срока беременности. При ухудшении состояния матери или плода родоразрешение проводится независимо от гестационного срока.

При этом HELLP-синдром не означает автоматически кесарево сечение.

Если родовые пути готовы, состояние матери и ребёнка позволяет и роды могут быть завершены достаточно быстро, возможно родоразрешение через естественные родовые пути.

Кесарево сечение выполняется, когда быстрого и безопасного влагалищного родоразрешения ожидать нельзя либо имеются другие акушерские показания.

Для ребёнка основные риски при HELLP связаны прежде всего с плацентарной недостаточностью, нарушением роста и необходимостью преждевременного рождения.

Что происходит после родов?

Родоразрешение не означает, что опасность исчезла мгновенно.

В первые часы после рождения малыша HELLP-синдром может продолжать прогрессировать, а иногда впервые проявляется именно в послеродовом периоде. Поэтому женщина нуждается в тщательном наблюдении как минимум в наиболее критические первые сутки и далее в зависимости от состояния.

У большинства пациенток после родоразрешения постепенно начинается клиническое и лабораторное улучшение.

Если через 48–72 часа гемолиз, тромбоцитопения и нарушения функции органов не начинают регрессировать либо состояние ухудшается, необходимо исключить другие заболевания с картиной тромботической микроангиопатии — прежде всего тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру и атипичный гемолитико-уремический синдром.

После перенесённого HELLP-синдрома риск преэклампсии и других гипертензивных осложнений при последующих беременностях повышен. Поэтому следующую беременность лучше планировать заранее и с ранних сроков наблюдаться у акушера-гинеколога.

Регулярное наблюдение во время беременности, контроль артериального давления и своевременное обращение к врачу позволяют раньше выявить преэклампсию и опасные изменения состояния. Однако полностью гарантировать предотвращение HELLP-синдрома невозможно. Поэтому особенно важно знать тревожные симптомы и при их появлении не откладывать медицинскую помощь.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.