Галакторея

Галакторея: норма или отклонение?

Галакторея — это выделение молока или молокоподобной жидкости из молочных желёз вне периода обычного грудного вскармливания. Важно понимать: галакторея и гиперпролактинемия — не одно и то же. У женщины может быть галакторея при нормальном уровне пролактина. И наоборот, повышение пролактина иногда протекает вообще без выделений из груди.

После беременности и завершения грудного вскармливания небольшие молочные выделения могут сохраняться ещё достаточно долго — иногда до года. Поэтому сам факт появления нескольких капель молока спустя несколько месяцев после окончания лактации ещё не обязательно свидетельствует о заболевании.

Но специально и часто надавливать на соски, проверяя, «есть ли ещё молоко», не следует: механическая стимуляция сама способна поддерживать выделения и временно повышать уровень пролактина.

Когда выделения требуют особого внимания?

Для галактореи более характерны молочно-белые выделения, нередко двусторонние и поступающие из нескольких протоков. Совсем другая ситуация — если выделения:

• появляются самостоятельно, без надавливания;
• только из одной молочной железы;
• исходят из одного протока;
• имеют кровянистый, прозрачный или серозный характер;
• сопровождаются уплотнением в груди, втяжением соска или изменениями кожи.

Такие выделения нельзя автоматически объяснять повышением пролактина — необходимо обследование молочной железы у специалиста. Если же речь идёт именно о галакторее, врач прежде всего выясняет, не связана ли она с беременностью, лактацией, лекарственными препаратами или повышением уровня пролактина.

Почему возникает галакторея и гиперпролактинемия?

Пролактин — гормон гипофиза, основной физиологической задачей которого является подготовка молочных желёз к лактации и поддержание образования молока после родов. Вне беременности и кормления грудью его уровень обычно невысок. Повышение пролактина называется гиперпролактинемией. Причины этого состояния очень разнообразны.

Физиологическое повышение пролактина

Пролактин может временно повышаться и у совершенно здорового человека. Это возможно:

• во время беременности и кормления грудью;
• во время сна;
• при эмоциональном стрессе;
• после интенсивной физической нагрузки;
• после полового контакта;
• при выраженной стимуляции сосков.

Такое повышение не является заболеванием.

Лекарственные препараты

Одной из частых причин гиперпролактинемии являются лекарства, способные нарушать дофаминовую регуляцию секреции пролактина. К ним относятся некоторые:

• антипсихотические препараты;
• антидепрессанты;
• противорвотные препараты, в частности метоклопрамид и домперидон;
• опиоидные анальгетики;
• антигипертензивные средства;
• другие препараты.

Поэтому при выявлении повышенного пролактина важно сообщить врачу обо всех лекарствах и биологически активных добавках, которые вы принимаете. Самостоятельно отменять назначенную терапию нельзя.

Эндокринные и системные заболевания

Повышение пролактина возможно при первичном гипотиреозе. При выраженном дефиците тиреоидных гормонов усиливается влияние тиреотропин-рилизинг-гормона, который может дополнительно стимулировать секрецию пролактина. Гиперпролактинемия может наблюдаться также при:

• хронической болезни почек;
• тяжёлой печёночной недостаточности;
• некоторых других системных заболеваниях.

Пролактинома

Пролактинома — доброкачественная опухоль гипофиза, клетки которой самостоятельно вырабатывают пролактин. В зависимости от размера выделяют:

• микропролактиному — менее 10 мм;
• макропролактиному — 10 мм и более.

Чем крупнее пролактинома, тем в среднем выше уровень пролактина, однако поставить диагноз только по одной цифре невозможно. При очень значительном повышении пролактина вероятность пролактиномы возрастает, но результат всегда необходимо сопоставлять с симптомами, лекарственными препаратами и данными МРТ.

Другие заболевания гипоталамо-гипофизарной области

Пролактин может повышаться не только при пролактиноме. Это возможно при опухолях и других образованиях, которые нарушают поступление дофамина из гипоталамуса к гипофизу, например при:

• других аденомах гипофиза;
• краниофарингиоме;
• поражении ножки гипофиза;
• некоторых воспалительных и инфильтративных процессах.

Идиопатическая гиперпролактинемия

Иногда после полноценного обследования очевидную причину повышенного пролактина установить не удаётся. Такое состояние называют идиопатической гиперпролактинемией.

Обследование при галакторее

Обследование начинается не с МРТ и не с многократной сдачи пролактина, а с уточнения характера выделений и исключения наиболее распространённых причин.

Шаг 1. Исключаем беременность

У женщины репродуктивного возраста при появлении галактореи необходимо прежде всего исключить беременность.

Шаг 2. Оцениваем характер выделений

Врач уточняет:

• выделения одно- или двусторонние;
• появляются самостоятельно или только при надавливании;
• из одного или нескольких протоков;
• молочные они или имеют другой цвет;
• имеются ли боли, уплотнения или изменения кожи молочной железы.

Если выделения кровянистые, прозрачные, односторонние или возникают самопроизвольно из одного протока, в первую очередь требуется обследование молочной железы.

Шаг 3. Определяем пролактин

При типичной галакторее исследуют пролактин крови. Обязательной трёхкратной сдачи анализа всем пациенткам не требуется. Если повышение небольшое или результат не соответствует клинической картине, анализ можно повторить. Перед исследованием желательно:

• избегать интенсивной физической нагрузки;
• не стимулировать соски;
• по возможности снизить эмоциональную нагрузку;
• перед забором крови некоторое время спокойно посидеть.

Стресс непосредственно перед венепункцией способен временно повышать пролактин. Результат оценивают относительно референсного диапазона конкретной лаборатории, поскольку методы измерения отличаются.

Шаг 4. Ищем вторичные причины

Если пролактин повышен, врач уточняет принимаемые препараты и назначает исследования в зависимости от клинической ситуации. Как правило, необходимо оценить:

• ТТГ, а при его изменении — свободный Т4;
• функцию почек — креатинин/eGFR;
• другие показатели — по показаниям.

Шаг 5. Макропролактин

При умеренной гиперпролактинемии, особенно если выраженных симптомов нет, полезно исключить макропролактинемию. В крови пролактин существует в нескольких молекулярных формах. Наибольшей биологической активностью обладает мономерный пролактин.

Макропролактин представляет собой более крупный комплекс, который обладает значительно меньшей биологической активностью и может создавать впечатление гиперпролактинемии при лабораторном исследовании. Поэтому выявление преобладания макропролактина иногда позволяет избежать ненужной диагностики и лечения.

Макропролактин определяют для уточнения причины повышенного общего пролактина, а не для подбора дозы препаратов.

Шаг 6. Когда нужна МРТ гипофиза?

Если подтверждена истинная гиперпролактинемия, а беременность, лекарства, гипотиреоз и другие очевидные причины её повышения исключены, проводится МРТ гипофиза. МРТ является основным методом визуализации при подозрении на пролактиному. Обычная рентгенография черепа для диагностики пролактиномы сегодня не используется. Исследование полей зрения необходимо прежде всего при крупной опухоли, её близости к зрительному перекрёсту либо при появлении нарушений зрения.

А если опухоль большая, а пролактин повышен совсем немного?

В редкой ситуации при очень крупном образовании гипофиза уровень пролактина может оказаться неожиданно невысоким из-за лабораторного феномена hook effect — «эффекта крючка». В таком случае лабораторию просят повторить определение пролактина после разведения образца крови.

Лечим галакторею

Лечить нужно не сам факт выделений из молочных желёз и не просто цифру пролактина, а причину заболевания.

Если пролактин нормальный

Если у женщины:

• небольшая необременительная галакторея;
• нормальный пролактин;
• нормальная функция щитовидной железы;
• нет патологических изменений молочных желёз,

специальное лечение может вообще не потребоваться.

Следует избегать постоянной стимуляции сосков и наблюдать за состоянием.

Если причиной является гипотиреоз

При первичном гипотиреозе проводится лечение левотироксином. После нормализации функции щитовидной железы уровень пролактина также обычно нормализуется.

О гипотиреозе и его лечении читайте в статье:

Если повышение связано с лекарствами

Если предполагается лекарственная гиперпролактинемия, возможность изменения терапии обсуждается с врачом, назначившим препарат. Самостоятельно отменять психотропные, сердечно-сосудистые и другие постоянно принимаемые лекарства нельзя.

Если выявлена пролактинома

Основным методом медикаментозного лечения симптомной пролактиномы являются агонисты дофамина. Препаратом первого выбора в большинстве случаев является каберголин.

Он способен:

• снизить уровень пролактина;
• уменьшить размеры пролактиномы;
• восстановить менструальный цикл;
• восстановить овуляцию;
• повысить вероятность наступления беременности;
• уменьшить галакторею.

Доза подбирается индивидуально по уровню пролактина, клиническому эффекту и размерам опухоли. Бромокриптин также остаётся эффективным препаратом и в отдельных ситуациях может использоваться вместо каберголина.

А если женщина пока не планирует беременность?

Само наличие гиперпролактинемии или микропролактиномы не означает автоматического запрета на комбинированные гормональные контрацептивы. Метод контрацепции подбирают индивидуально с учётом:

• размеров пролактиномы;
• симптомов;
• характера лечения;
• обычных противопоказаний к эстрогенсодержащим препаратам;
• репродуктивных планов женщины.

Поэтому правило «при повышенном пролактине КОК противопоказаны, а разрешены только чистые гестагены» неверно.

Планирование и ведение беременности при пролактиноме

Пролактинома часто обнаруживается именно при обследовании женщины по поводу нарушения менструального цикла или бесплодия. Избыток пролактина подавляет гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, что может приводить к:

• редким менструациям;
• аменорее;
• отсутствию овуляции;
• снижению уровня эстрогенов;
• бесплодию.

Но после лечения у большинства женщин репродуктивная функция восстанавливается.

Подготовка к зачатию

Если женщина с пролактиномой планирует беременность, основными задачами являются:

• нормализация уровня пролактина;
• восстановление овуляторных менструальных циклов;
• оценка размеров и расположения опухоли;
• контроль её ответа на лечение.

Универсального требования лечиться ровно один год перед зачатием не существует. Срок подготовки определяется индивидуально. До наступления беременности чаще всего используется каберголин в минимальной эффективной дозе. Важно помнить, что способность к зачатию на фоне терапии может восстановиться очень быстро — иногда ещё до первой нормальной менструации.

Что делать после положительного теста?

После подтверждения беременности агонист дофамина у большинства женщин отменяют. Особенно это относится к небольшим микропролактиномам, полностью расположенным внутри турецкого седла.

Это делается не потому, что пролактин «нужен для созревания лёгких ребёнка», а потому, что после наступления беременности у большинства таких женщин необходимость продолжать лечение отсутствует и стремятся минимизировать ненужное воздействие лекарственных препаратов на плод.

Исключением могут быть некоторые крупные макропролактиномы, особенно расположенные близко к зрительному перекрёсту. В таких ситуациях тактика определяется индивидуально эндокринологом.

Нужно ли контролировать пролактин во время беременности?

Нет. Во время беременности уровень пролактина физиологически значительно возрастает. Причём его концентрация плохо отражает размеры пролактиномы. Поэтому регулярное измерение пролактина для контроля опухоли во время беременности не рекомендуется. Ориентируются прежде всего на клинические симптомы.

Какие симптомы должны насторожить?

Обратиться к врачу необходимо при появлении:

• новой или необычно сильной головной боли;
• ухудшения зрения;
• сужения полей зрения;
• двоения в глазах;
• других новых неврологических симптомов.

При подозрении на увеличение опухоли во время беременности проводится МРТ без введения гадолиниевого контраста и офтальмологическое обследование. При значимом росте пролактиномы лечение агонистом дофамина может быть возобновлено.

Микропролактинома и беременность

При небольшой интраселлярной микропролактиноме вероятность клинически значимого увеличения опухоли во время беременности низкая. Поэтому таким женщинам обычно не требуется частое МРТ или регулярное измерение пролактина на протяжении беременности. Основное наблюдение — клиническое.

Макропролактинома

При макропролактиноме тактика зависит от её размеров, расположения и лечения до беременности. Если опухоль расположена близко к зрительному перекрёсту, наблюдение проводится тщательнее. В некоторых случаях до беременности необходимо добиться выраженного уменьшения размеров опухоли медикаментозно, а иногда рассматривается хирургическое лечение.

Можно ли кормить грудью?

В большинстве случаев пролактинома сама по себе не является противопоказанием к грудному вскармливанию. Решение зависит прежде всего от размеров опухоли и необходимости немедленно возобновлять лечение агонистом дофамина. Каберголин и бромокриптин подавляют лактацию, поэтому при необходимости раннего возобновления этих препаратов грудное вскармливание обычно становится невозможным. Если же состояние опухоли позволяет отложить возобновление лечения, женщина может кормить малыша грудью.

Что делать после родов?

После завершения беременности состояние пролактиномы оценивают повторно. Тактика зависит от:

• размеров опухоли до беременности;
• симптомов;
• грудного вскармливания;
• необходимости возобновления агониста дофамина.

Универсального правила выполнять всем женщинам МРТ ровно через месяц после родов нет. Срок исследования и необходимость его проведения определяются индивидуально. Интересно, что у части женщин после беременности уровень пролактина может значительно снизиться и активность пролактиномы уменьшиться. Поэтому после родов дальнейшая необходимость терапии также требует повторной оценки.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.

Будьте счастливы и здоровы!