Пролактинома

Пролактинома и пролактин

Пролактинома — это доброкачественная опухоль гипофиза, клетки которой вырабатывают избыточное количество пролактина. ролактин — гормон передней доли гипофиза. Его основная физиологическая роль связана с подготовкой молочных желёз к лактации и поддержанием образования молока после родов.

Секреция пролактина отличается от большинства других гормонов гипофиза: она постоянно подавляется дофамином, который поступает из гипоталамуса к гипофизу. Если тормозящее действие дофамина уменьшается или клетки гипофиза начинают автономно секретировать пролактин, его содержание в крови может повышаться. Такое состояние называют гиперпролактинемией.

Важно: гиперпролактинемия ещё не означает, что у женщины обязательно есть пролактинома. Пролактин может повышаться при беременности, приёме некоторых лекарств, первичном гипотиреозе, заболеваниях почек и ряде других состояний. По размеру различают:

• микропролактиному — менее 10 мм;
• макропролактиному — 10 мм и более.

В среднем чем больше пролактинома, тем выше уровень пролактина, однако строгой зависимости нет. Если крупная опухоль сопровождается неожиданно небольшим повышением пролактина, врач должен подумать о других причинах — например, о нарушении поступления дофамина по ножке гипофиза или о редком лабораторном феномене hook effect. Поэтому диагноз пролактиномы устанавливают не по одной цифре пролактина, а по совокупности лабораторных и инструментальных данных.

Как пролактин влияет на репродуктивную функцию?

Избыточный пролактин способен подавлять работу гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Снижается импульсная секреция ГнРГ, изменяется выработка ЛГ и ФСГ, нарушается созревание фолликула и овуляция. В результате могут возникать:

• редкие менструации;
• аменорея;
• отсутствие овуляции;
• снижение уровня эстрогенов;
• снижение либидо;
• бесплодие;
• галакторея.

При длительном выраженном гипогонадизме может снижаться минеральная плотность костной ткани. Но говорить, что пролактин является «природным контрацептивом» и женщина с гиперпролактинемией не может забеременеть, неправильно. Овуляция подавляется не всегда, а после начала эффективного лечения фертильность иногда восстанавливается очень быстро.

Как правильно сдавать анализ на пролактин?

Пролактин чувствителен к стрессу и различным физиологическим воздействиям, поэтому небольшое повышение показателя далеко не всегда свидетельствует о заболевании. При этом современные рекомендации не требуют всем женщинам обязательно сдавать пролактин трижды, строго после 9 утра или ровно через определённое количество часов после пробуждения. В большинстве случаев достаточно одного правильно выполненного исследования.

Перед анализом

Желательно:

• избегать интенсивной физической нагрузки непосредственно перед исследованием;
• не стимулировать соски;
• постараться исключить выраженный эмоциональный стресс;
• перед взятием крови спокойно посидеть некоторое время.

Специально неоднократно проверять грудь на наличие выделений перед анализом не нужно. Строгое голодание для определения пролактина обычно не является обязательным, если лаборатория или врач не дали иных рекомендаций. Результат необходимо оценивать относительно референсного диапазона именно той лаборатории, где выполнено исследование.

Если пролактин повышен

Если уровень пролактина повышен менее чем примерно в 5 раз относительно верхней границы нормы, особенно при неожиданном результате или отсутствии симптомов, анализ целесообразно повторить. Иногда причиной повышения оказывается сам стресс от венепункции. Если результаты остаются сомнительными, врач может назначить исследование пролактина в условиях более длительного спокойного пребывания с установленным венозным катетером.

Что такое макропролактин?

При умеренном повышении пролактина, особенно если клинических проявлений практически нет, имеет смысл оценить макропролактин. Основной биологически активной формой является мономерный пролактин.

Макропролактин представляет собой крупный молекулярный комплекс, обладающий значительно меньшей биологической активностью. Его присутствие может создавать лабораторную картину гиперпролактинемии без характерных симптомов.

Поэтому определение макропролактина помогает избежать ненужных обследований и лечения. Этот анализ используется для уточнения причины повышенного общего пролактина, а не для подбора дозы каберголина.

Пролактинома: комплексное обследование

Если у женщины выявлено повышение пролактина, сразу делать МРТ головного мозга не нужно. Сначала необходимо убедиться, что гиперпролактинемия действительно существует, и исключить более распространённые причины.

1. Исключаем беременность

У женщины репродуктивного возраста беременность является одной из первых причин, которую необходимо исключить.

2. Уточняем принимаемые препараты

Пролактин могут повышать, например:

• некоторые антипсихотики;
• некоторые антидепрессанты;
• метоклопрамид и домперидон;
• опиоиды;
• отдельные антигипертензивные препараты;
• другие лекарственные средства.

Самостоятельно отменять препарат нельзя — вопрос о его замене решается совместно с назначившим его врачом.

3. Исключаем заболевания, повышающие пролактин

В базовое обследование обычно входят:

• ТТГ;
• при его отклонении — свободный Т4;
• креатинин и оценка функции почек;
• при необходимости — другие исследования.

Первичный гипотиреоз способен вызывать гиперпролактинемию, поэтому функция щитовидной железы должна быть оценена обязательно. СПКЯ само по себе не следует считать достаточным объяснением стойкого повышения пролактина. Если у женщины с СПКЯ выявлена гиперпролактинемия, её причину нужно искать так же, как у любой другой пациентки.

4. Повторяем пролактин при необходимости

При умеренном повышении анализ повторяют, исключив возможные физиологические влияния. По показаниям определяют макропролактин.

5. Выполняем МРТ гипофиза

Если подтверждена истинная гиперпролактинемия и её невозможно объяснить беременностью, лекарствами, гипотиреозом, почечной недостаточностью или другими очевидными причинами, выполняют МРТ гипофиза. Это основной метод визуализации при подозрении на пролактиному. Для первоначальной оценки обычно используется МРТ гипофиза с контрастированием, если противопоказаний к контрасту нет.

КТ не является равноправным методом первой линии, а обычная рентгенография черепа для диагностики пролактиномы сегодня не используется. КТ может применяться, если проведение МРТ невозможно или необходима особая оценка костных структур.

6. Другие гормоны — по показаниям

При крупной опухоли гипофиза необходимо оценить не только пролактин, но и функцию остальных отделов гипофиза. В зависимости от клинической ситуации могут определяться:

• ТТГ и свободный Т4;
• утренний кортизол;
• ЛГ и ФСГ;
• эстрадиол;
• ИФР-1;
• другие показатели.

Но сдавать огромную гормональную панель каждой женщине с небольшим повышением пролактина не требуется.

7. Когда исследуют поля зрения?

Не каждой женщине с микропролактиномой требуется регулярная периметрия. Оценка полей зрения особенно необходима:

• при макропролактиноме;
• если опухоль располагается близко к зрительному перекрёсту;
• при снижении зрения;
• появлении дефектов полей зрения;
• других зрительных симптомах.

Классическим проявлением компрессии хиазмы является битемпоральная гемианопсия — выпадение наружных, височных половин полей зрения обоих глаз.

Лечение пролактиномы

Цель лечения — не просто снизить цифру пролактина. Необходимо:

• нормализовать пролактин;
• устранить галакторею и другие симптомы;
• восстановить менструальный цикл и овуляцию;
• восстановить фертильность при её нарушении;
• уменьшить размеры опухоли;
• предупредить или устранить компрессию окружающих структур.

Агонисты дофамина

Основным методом лечения большинства пролактином являются агонисты дофамина. Препаратом первого выбора сегодня считается каберголин. Он обычно хорошо снижает уровень пролактина и уменьшает размеры опухоли и лучше переносится по сравнению с бромокриптином. Бромокриптин остаётся эффективной альтернативой и может использоваться в определённых клинических ситуациях. Дозу препарата врач подбирает индивидуально в зависимости от:

• исходного пролактина;
• размеров опухоли;
• клинических симптомов;
• ответа на лечение;
• переносимости препарата.

У многих женщин на фоне терапии восстанавливается овуляция, поэтому беременность может наступить ещё до появления первой регулярной менструации.

Нужно ли лечить каждую микропролактиному?

Не всегда. Если опухоль небольшая, пролактин повышен умеренно, а у женщины нет симптомов гипогонадизма и она не планирует беременность, в отдельных ситуациях возможно наблюдение. Решение принимается индивидуально.

Когда рассматривают операцию?

Хирургическое лечение обычно проводится транссфеноидальным доступом — через нос и клиновидную пазуху. Классической трепанации черепа при стандартной операции по поводу пролактиномы не требуется. Операцию особенно рассматривают:

• при непереносимости агонистов дофамина;
• при резистентности опухоли к медикаментозному лечению;
• при прогрессирующих зрительных нарушениях и недостаточном эффекте препаратов;
• при некоторых осложнениях;
• в отдельных случаях — по выбору информированной пациентки.

Современный подход изменился: для хорошо отграниченной микропролактиномы и некоторых неинвазивных макропролактином хирургическое лечение в опытном специализированном центре может обсуждаться не только как резерв после неудачи таблеток, но и как возможная альтернатива первой линии, если вероятность хирургической ремиссии высока.

Можно ли когда-нибудь отменить каберголин?

У части пациентов после длительного успешного лечения возможно обсуждение отмены агониста дофамина. Вероятность устойчивой ремиссии выше, если:

• пролактин долго остаётся нормальным;
• используется небольшая поддерживающая доза препарата;
• опухоль значительно уменьшилась или перестала определяться на МРТ.

После отмены необходим лабораторный контроль, поскольку гиперпролактинемия может вернуться.

 Пролактинома и беременность

Для большинства женщин с пролактиномой беременность возможна и протекает благополучно. Но тактика зависит от размера опухоли и её расположения.

Подготовка к зачатию

До наступления беременности необходимо:

• нормализовать пролактин;
• восстановить овуляторный менструальный цикл;
• оценить размеры опухоли и её отношение к зрительному перекрёсту;
• убедиться в хорошем ответе пролактиномы на лечение.

Универсального правила «лечить пролактиному не менее года до беременности» нет. Женщинам, активно планирующим беременность, обычно назначают каберголин в минимальной эффективной дозе до подтверждения беременности. Нет необходимости автоматически переводить женщину, хорошо отвечающую на каберголин, на бромокриптин только из-за планирования беременности.

Что делать после положительного теста?

У большинства женщин после подтверждения беременности агонист дофамина отменяют. Особенно это относится к небольшим микропролактиномам, расположенным внутри турецкого седла. При крупных макропролактиномах, особенно близко расположенных к зрительному перекрёсту, в отдельных случаях лечение может продолжаться и во время беременности. Решение принимается индивидуально.

Нужно ли сдавать пролактин во время беременности?

Нет. В норме во время беременности уровень пролактина значительно увеличивается. При этом его концентрация не позволяет определить, растёт пролактинома или нет. Поэтому регулярный контроль пролактина во время беременности при известной пролактиноме не рекомендуется.

Как наблюдают микропролактиному?

Беременность при небольшой интраселлярной микропролактиноме обычно протекает спокойно. Риск её клинически значимого увеличения низкий. При нормальной функции гипофиза регулярное МРТ и постоянное исследование полей зрения обычно не требуются. Основное значение имеет наблюдение за самочувствием женщины.

А если есть макропролактинома?

Крупные опухоли требуют более внимательного наблюдения, поскольку риск их увеличения во время беременности выше. Особенно тщательно наблюдают женщину, если опухоль располагается близко к зрительному перекрёсту или недостаточно уменьшилась на фоне лечения до беременности. Может потребоваться регулярная оценка зрения и полей зрения.

Необходимо срочно обратиться к врачу при появлении:

• новой или необычно сильной головной боли;
• ухудшения зрения;
• выпадения частей поля зрения;
• двоения в глазах;
• других новых неврологических симптомов.

При подозрении на увеличение опухоли выполняют МРТ без гадолиниевого контраста и нейроофтальмологическое обследование. Если подтверждён клинически значимый рост пролактиномы, агонист дофамина может быть назначен повторно. Если медикаментозная терапия не помогает, а опухоль угрожает зрению, в редких случаях рассматривается транссфеноидальная операция, предпочтительно во II триместре, если клиническая ситуация позволяет.

Роды

Само наличие пролактиномы обычно не является показанием к кесареву сечению. Способ родоразрешения определяется акушерскими показаниями.

Можно ли кормить грудью?

В большинстве случаев — да. Пролактинома сама по себе обычно не является противопоказанием к грудному вскармливанию. Ограничения возникают главным образом тогда, когда после родов необходимо сразу возобновить агонист дофамина для контроля крупной опухоли, поскольку эти препараты подавляют лактацию.

После родов

После каждой беременности состояние пролактиномы необходимо переоценить. Но правила делать всем женщинам МРТ ровно через месяц после родов не существует. Необходимость и сроки определения пролактина, МРТ и возобновления терапии зависят от:

• размеров опухоли;
• симптомов;
• течения беременности;
• грудного вскармливания;
• необходимости дальнейшего лечения.

Интересно, что после беременности и лактации у части женщин активность пролактиномы уменьшается, поэтому прежнюю схему лечения не следует автоматически возобновлять без повторной оценки.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.

Всегда с вами, Панкова Ольга

  Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.

ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ