Рак шейки матки: как предотвратить?

ВПЧ и развитие предрака

Основной причиной рака шейки матки является длительная персистенция вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска — ВПЧ ВКР.

К этой группе относятся ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и другие онкогенные типы. Особенно большое значение имеют ВПЧ 16 и 18, однако развитие предрака возможно и при инфицировании другими типами высокого риска.

ВПЧ чрезвычайно распространен. В течение жизни с ним сталкивается большинство сексуально активных людей. Но положительный ВПЧ-тест не означает, что у женщины есть рак или что он обязательно возникнет.

Во многих случаях иммунная система подавляет инфекцию самостоятельно. Опасность представляет прежде всего длительное сохранение — персистенция — ВПЧ высокого канцерогенного риска. Именно на этом фоне у части женщин постепенно формируются выраженные изменения клеток эпителия.

Современную схему развития заболевания правильнее представить так:

ВПЧ высокого риска → персистенция вируса → у части женщин CIN2/CIN3 → при отсутствии выявления и лечения возможен инвазивный рак.

Привычная схема «эрозия → дисплазия → рак» неверна. Эктопия шейки матки, которую раньше часто называли эрозией, не является стадией развития рака.

Специальных лекарственных препаратов, способных уничтожить ВПЧ в организме, сегодня не существует. Поэтому лечат не сам положительный ВПЧ-тест, а вызванные вирусом клинически значимые изменения.

 

Подробно о ВПЧ читайте в статье:

CIN1, CIN2 и CIN3: в чем разница?

CIN — цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Этот термин используют для обозначения изменений клеток многослойного плоского эпителия шейки матки.

Важно: CIN — гистологический диагноз. Его устанавливают после исследования ткани, полученной при биопсии или эксцизии. По результатам ПАП-теста используют другую классификацию — Bethesda: например, LSIL и HSIL.

CIN1

При CIN1 измененные клетки занимают преимущественно нижнюю треть эпителиального пласта. CIN1 относится к поражению низкой степени — LSIL. Такое состояние имеет высокую вероятность самостоятельного регресса и в российских клинических рекомендациях не рассматривается как истинный предрак шейки матки.

Поэтому CIN1 обычно не требует немедленного хирургического вмешательства — женщину наблюдают.

CIN2

При CIN2 атипичные незрелые клетки занимают примерно две трети толщины эпителия.

CIN2 относится к поражениям высокой степени — HSIL. Это уже предраковое изменение, однако биологическое поведение CIN2 неодинаково. У молодых женщин часть таких поражений может самостоятельно регрессировать.

Поэтому в отдельных тщательно отобранных случаях, особенно у молодых женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, возможно динамическое наблюдение. При выборе тактики учитывают результаты кольпоскопии, морфологии и иммуногистохимического исследования, в частности p16.

CIN3

При CIN3 атипические клетки занимают более двух третей или практически всю толщину эпителия. CIN3 — тяжелое предраковое поражение высокой степени. При этом патологические клетки еще не прорастают через базальную мембрану в подлежащую строму.

То есть CIN3 — не инвазивный рак, хотя риск дальнейшего прогрессирования при отсутствии лечения существенно выше, чем при CIN1 или CIN2. Именно поэтому подтвержденная CIN3 требует лечения.

Как выявляют предрак шейки матки?

Предраковые изменения обычно не вызывают боли, зуда или других специфических симптомов. Поэтому выявить их позволяет прежде всего цервикальный скрининг.

В России действующие клинические рекомендации предусматривают:

• 21–29 лет — цитологическое исследование шейки матки не реже одного раза в 3 года;
• 30–65 лет — предпочтительно совместное проведение цитологического исследования и ВПЧ-теста не реже одного раза в 5 лет.

После 65 лет возможность прекращения скрининга оценивают с учетом результатов предыдущих исследований и наличия CIN2/3 в анамнезе.

ПАП-тест

Цитологическое исследование позволяет обнаружить атипичные клетки. Заключение формулируют по системе Bethesda: NILM, ASC-US, LSIL, ASC-H, HSIL, AGC и другие категории. При этом по одному ПАП-тесту нельзя установить CIN1, CIN2 или CIN3.

ВПЧ-тест

Исследование позволяет обнаружить ВПЧ высокого канцерогенного риска. Современные тесты могут также определять отдельные генотипы вируса, что помогает точнее оценить индивидуальный риск. Положительный тест не означает рак, но определяет необходимость дальнейшего наблюдения или обследования.

Кольпоскопия

При соответствующих результатах цитологии и ВПЧ-тестирования проводится кольпоскопия — осмотр шейки матки под увеличением после специальных проб. Врач определяет наиболее подозрительный участок и при необходимости выполняет прицельную биопсию.

Именно гистологическое исследование ткани позволяет окончательно установить наличие CIN и степень поражения. Таким образом, современная диагностика выглядит так:

скрининг → оценка результатов цитологии и ВПЧ → при показаниях кольпоскопия → при подозрительном участке биопсия → гистологический диагноз.

Лечим предрак шейки матки

Тактика зависит прежде всего от степени поражения, возраста женщины, результатов кольпоскопии, типа зоны трансформации и репродуктивных планов.

CIN1

При впервые выявленной CIN1 предпочтительно наблюдение, поскольку вероятность самостоятельного исчезновения изменений достаточно высока. Если LSIL сохраняется длительно — примерно 18–24 месяца — может обсуждаться лечение.

Деструктивные методы, включая лазерную вапоризацию, криодеструкцию и некоторые другие технологии, могут использоваться только у правильно отобранных пациенток, когда зона поражения полностью видна и исключено более тяжелое заболевание.

CIN2

При подтвержденной CIN2 тактика индивидуальна. У молодых женщин в некоторых ситуациях допустимо наблюдение с цитологией, ВПЧ-тестированием и кольпоскопией каждые 6 месяцев в течение ограниченного периода времени.

Но если вероятность сохранения или прогрессирования поражения высока, предпочтительно эксцизионное лечение.

CIN3

При CIN3 стандартной тактикой является эксцизионное лечение — удаление патологической зоны с последующим обязательным гистологическим исследованием всего полученного материала.

Для этого могут использоваться петлевая электроэксцизия зоны трансформации — LEEP/LLETZ — или конизация шейки матки.

Преимущество эксцизии состоит в том, что она не только удаляет измененную ткань, но и позволяет морфологу полностью исследовать материал и убедиться в отсутствии скрытой инвазии.

Таким образом, принцип «нашли любую дисплазию — обязательно прижечь» сегодня неверен. CIN1 чаще наблюдают, CIN2 требует индивидуальной оценки, а CIN3 необходимо лечить.

Стадии рака шейки матки

Если опухолевые клетки преодолевают базальную мембрану и проникают в строму шейки матки, речь идет уже об инвазивном раке шейки матки. После подтверждения диагноза необходимо определить стадию заболевания — от этого напрямую зависит выбор лечения.

Для рака шейки матки используется классификация FIGO. Важно: так называемая «стадия 0» в современной классификации FIGO отсутствует. CIN и другие преинвазивные поражения не относятся к стадиям инвазивного рака.

Стадия I

Опухоль находится только в пределах шейки матки.

IA — микроскопически определяемая инвазия глубиной не более 5 мм:

• IA1 — глубина инвазии до 3 мм;
• IA2 — более 3 мм, но не более 5 мм.

IB — глубина инвазии превышает 5 мм, но опухоль по-прежнему ограничена шейкой матки:

• IB1 — опухоль не более 2 см;
• IB2 — более 2 см, но не более 4 см;
• IB3 — более 4 см.

Стадия II

Опухоль выходит за пределы шейки матки, но не достигает нижней трети влагалища и стенок таза.

IIA — поражена верхняя часть влагалища, но нет вовлечения параметрия:

• IIA1 — опухоль не более 4 см;
• IIA2 — более 4 см.

IIB — опухоль распространяется на параметрий, но не достигает стенки таза.

Стадия III

Опухолевый процесс распространяется дальше и может затрагивать нижнюю треть влагалища, стенку таза, мочевыводящие пути или регионарные лимфатические узлы.

IIIA — поражена нижняя треть влагалища, но опухоль не достигает стенки таза.

IIIB — опухоль распространяется до стенки таза и/или вызывает сдавление мочеточника с развитием гидронефроза либо нарушением функции почки.

IIIC — выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах:

• IIIC1 — поражены тазовые лимфатические узлы;
• IIIC2 — поражены парааортальные лимфатические узлы.

Для стадии IIIC дополнительно может указываться способ подтверждения поражения лимфоузлов: r — по данным визуализации, p — по результатам морфологического исследования.

Стадия IV

Опухоль выходит за пределы малого таза или распространяется на соседние органы.

IVA — опухоль прорастает в соседние органы малого таза, например мочевой пузырь или прямую кишку.

IVB — имеются отдаленные метастазы, например в легких, печени, костях или отдаленных лимфатических узлах.

Важно понимать, что стадия рака и степень CIN — не одно и то же. CIN1–3 описывают внутриэпителиальные изменения, при которых инвазии в строму еще нет. Стадирование FIGO начинается только после подтверждения инвазивного рака.

Чем раньше выявлен рак шейки матки, тем больше возможностей для эффективного лечения и, в отдельных ситуациях, сохранения репродуктивной функции.