Пороки сердца и беременность

Пороки сердца в детском возрасте

Стоит подчеркнуть, что у большинства пациенток пороки сердца формируются еще в детском возрасте. Если порок был гемодинамически незначимым, не требовал хирургической коррекции и на протяжении многих лет не сопровождался нарушением функции сердца, прогноз беременности, как правило, благоприятный. Тем не менее даже ранее хорошо компенсированный порок в условиях возросшей нагрузки во время беременности может проявиться клинически. О детских пороках сердца читайте в статье:

Приобретенные пороки сердца

Помимо врожденных, встречаются и приобретенные пороки (чаще клапанные), они возникают в любом возрасте. Причиной являются ревматизм, атеросклероз, бактериальный эндокардит, сифилис, травмы, опухоли и пр. Клапанные пороки в зависимости от вида функциональных нарушений подразделяются на:

1. стеноз (сужение); формируется при поражении (сморщивании) непосредственно створок; при этом отверстие клапана сужается, поток крови уменьшается; переполняется и растягивается камера сердца, из которой кровь не может уйти в полном объеме;
2. недостаточность; отсутствует полное смыкание створок клапана, вследствие чего кровь частично возвращается обратно (регургитация), вызывая переполнение и застой; разновидностью недостаточности является пролапс (провисание) клапана.

На ранней стадии заболевание может никак не проявляться. Заподозрить его наличие может врач во время аускультации (прослушивания работы сердца фонендоскопом) по наличию сердечного шума (в норме выслушивается 2 тона сердца, шумов быть не должно). Если своевременно не обнаружить и не лечить клапанные пороки,  в дальнейшем они могут вызвать развитие сердечной недостаточности (СН). Это состояние, возникающее в результате нарушения насосной функции сердца, при этом органы и ткани недополучают кислород (гипоксия). Недостаток кислорода в наиболее удаленных от сердца участках тела (пальцах рук, ног, губах) способствует появлению серо-синеватого оттенка кожи (цианоза).

Согласно классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYНА, 1994) выделяют четыре функциональных класса (ФК) сердечной недостаточности:

1. отсутствие ограничений в физической активности; признаки порока выявляются при объективном обследовании (УЗИ, ЭКГ);
2. слабость, сердцебиение, одышку или боли в сердце при выполнении обычных физических нагрузок;
3. комфорт только в состоянии покоя; жалобы возникают при выполнении даже легкой нагрузки;
4. неспособность выполнять какие-либо нагрузки; симптомы СН могут проявляться в покое.

Диагноз порока сердца и СН устанавливается на основании комплексного обследования, в него входят:

• электрокардиография (ЭКГ), нагрузочные тесты;
• рентгенологическое исследование сердца или магнитно-резонансная томография, помогают оценить размеры полостей сердца и аорты;
• эхокардиография (в том числе чреспищеводная), позволяет визуально оценить работу клапанов, определить толщину мышцы, оценить насосную функцию (фракцию выброса, ФВ), измерить размеры полостей, выявить патологические потоки крови;
• зондирование сердца, может дать важную информацию о наличии и выраженности порока, выполняется строго по показаниям чаще в качестве подготовки к операции.

Радикальным методом лечения порока сердца является хирургическая коррекция.

Планирование беременности при пороках сердца

Как показывает клинический опыт, пороки сердца отрицательно влияют на течение беременности, вызывая различные осложнения: преэклампсию, артериальную гипертонию, фибрилляцию предсердий, стенокардию, инфаркт миокарда, тромбоэмболию, НК, фетоплацентарную недостаточность, преждевременные роды, гипоксию и задержку роста плода. В связи с чем, выделяются заболевания или состояния, при которых беременность противопоказана:

• тяжелый аортальный стеноз (АС), выраженный стеноз устья аорты;
• осложненный порок: повышение давления (гипертензия) в легочной артерии, выраженная дисфункция желудочка (ФВ менее 30%, ФК СН III–IV);
• предшествующая кардиомиопатия с поражением левого желудочка;
• синдром Марфана с дилатацией (расширением) аорты более 45 мм;
• дилатация аорты более 50 мм при двустворчатом клапане аорты;
• выраженная коарктация (сужение) аорты.

• врожденные пороки (дефекты перегородок, открытый боталлов проток, коарктация аорты, стеноз устья легочной артерии, пороки группы Фалло и пр.);
• тяжелый АС при скорости аортального потока ≥4,0 м в секунду или среднем градиенте давления ≥40 мм рт.ст.;
• тяжелый МС при площади митрального клапана ≤1,5 кв.см;
• тяжелая клапанная недостаточность; рекомендуется пластика или замена клапана;
• тяжелая митральная регургитация (МР) при форме клапана, подходящей для восстановления.

Операция проводится только после детального обсуждения с пациенткой всех рисков, преимуществ и влияния на будущую беременность.

Ведение беременности при пороках сердца

Во время посещения беременным с пороками выполняется УЗИ сердца, ЭКГ, кардиотокография и допплерометрия с целью оценки маточно-плацентарного и плодового кровотока для исключения гипоксии плода. При необходимости с осторожностью назначаются лекарственные средства. Препараты подбираются опытным врачом-кардиологом строго индивидуально.

Особого внимания требуют пациентки с механическим протезом, принимающие варфарин. Они должны быть осведомлены о его потенциально тератогенном эффекте. Продолжение начатой до зачатия терапии варфарином в I триместре рекомендуется, если доза препарата составляет менее 5 мг в день. В такой дозировке риск негативного влияния на плод минимальный. В противном случае вместо варфарина в I триместре используют низкомолекулярные гепарины (НМГ) 2 раза в день или стандартный гепарин.

Терапия варфарином у пациенток с механическим протезом продолжается во II и III триместрах для достижения терапевтического уровня МНО, или назначаются низкие дозы аспирина (75-100 мг) один раз в день. За неделю до естественных родов варфарин отменяют и переходят на стандартный гепарин.

Выполнение операции на клапанах сердца у беременной характеризуется высоким риском осложнений. Операция проводится лишь при наличии СН IV ФК, неподдающейся терапевтическому лечению. У беременных пациенток с тяжелым АС (средний градиент давления ≥40 мм рт.ст.) вмешательство на клапане целесообразно только при наличии гемодинамически значимого ухудшения или усугубления СН с III до IV ФК.

Митральная баллонная комиссуротомия целесообразна у беременных с тяжелым МС (площадь митрального клапана ≤1.5 кв.см) и морфологией клапана, благоприятной для выполнения процедуры, при наличии и усугублении симптомов сердечной недостаточности с III до IV ФК, несмотря на медикаментозную терапию. Если комиссуротомию выполнить невозможно, и имеются симптомы СН IV ФК, проводится пластика или протезирование. Первая предпочтительнее, так как биопротезы у молодых изнашиваются быстрее, а во время беременности этот процесс ускоряется. Механические заменители клапанов более долговечны, но обязательная антикоагулянтная терапия может осложнить беременность. Для пороков аортального клапана следует рассмотреть возможность использования гомотрансплантата или легочного аутотрансплантата.

Операции на клапанах не должны выполняться у беременных при отсутствии тяжелых симптомов сердечной недостаточности. При врожденных пороках, осложнившихся высокой легочной и артериальной гипертензией, нарушением мозгового кровообращения, а также НК III–IV ФК пролонгирование беременности противопоказано, операции не проводятся.