Преждевременные роды: как предотвратить?

Актуальная проблема

Преждевременными называют роды, произошедшие с 22+0 до 36+6 недели беременности. В зависимости от срока их подразделяют на экстремально ранние — 22–27 недель, очень ранние — 28–31 неделю, умеренно ранние — 32–33 недели и поздние — 34–36 недель.

Чем раньше появляется ребенок, тем выше риск осложнений, связанных с незрелостью его органов и систем. Поэтому одна из важнейших задач современной акушерской службы — своевременно выявлять женщин с повышенным риском преждевременных родов и по возможности предупреждать их наступление.

Преждевременные роды: причины и факторы риска

Причины преждевременных родов разнообразны. Иногда действует сразу несколько факторов, а у части женщин точную причину установить не удается.

К факторам, повышающим риск самопроизвольных преждевременных родов, относятся:

• преждевременные роды или поздний самопроизвольный выкидыш в анамнезе;
• патология шейки матки, ее травмы или перенесенные операции — например, конизация;
• истмико-цервикальная недостаточность;
• аномалии развития матки (двурогая матка);
• укорочение шейки матки во время беременности;
• многоплодная беременность;
• беременность после применения вспомогательных репродуктивных технологий;
• кровотечения во время беременности;
• некоторые мочеполовые инфекции;
• курение;
• ряд хронических заболеваний матери.

Особенно важным прогностическим признаком является короткая шейка матки. Длина шейки ≤25 мм до 24 недель беременности ассоциирована с повышенным риском преждевременных родов.

Отдельную группу составляют клинические ситуации, когда врачи вынуждены родоразрешить беременную раньше срока в интересах женщины или плода. Такое решение может потребоваться при тяжелой преэклампсии, выраженной плацентарной недостаточности, тяжелой патологии матери, критическом состоянии плода и некоторых других осложнениях.

Преждевременные роды: группа риска

Особенно внимательно наблюдать за течением беременности необходимо женщинам, у которых:

• ранее были преждевременные роды;
• происходили самопроизвольные выкидыши после 16 недель;
• имеются травмы или операции на шейке матки;
• выявлена короткая шейка матки;
• имеются аномалии развития матки;
• беременность наступила в результате ВРТ;
• имеется многоплодная беременность;
• во время беременности возникали кровянистые выделения;
• выявлены некоторые мочеполовые инфекции.

Наиболее высокий риск имеют женщины, у которых одновременно отмечено несколько факторов риска: преждевременные роды или поздний выкидыш в анамнезе и укорочение шейки матки менее 25 мм в 16–24 недели настоящей беременности.

 Преждевременные роды: как определить их начало

Сегодня выделяют угрожающие, начавшиеся (неминуемые) и активные преждевременные роды.

При угрожающих преждевременных родах у женщины могут появляться боли или другие симптомы, однако вероятность рождения ребенка в ближайшие дни остается невысокой.

При начавшихся преждевременных родах риск рождения малыша в ближайшие 7 дней значительно возрастает. Диагноз должен подтверждаться объективными признаками — прежде всего состоянием шейки матки по данным осмотра и трансвагинальной УЗ-цервикометрии, а при необходимости — специальными лабораторными тестами.

Об активных преждевременных родах говорят при регулярной родовой деятельности и прогрессирующем раскрытии шейки матки от 4 см.

Если срок вашей беременности менее 37 недель, необходимо незамедлительно обратиться к врачу при появлении:

• регулярных или усиливающихся схваткообразных болей;
• постоянных тянущих болей или давления внизу живота и таза;
• необычных болей в пояснице;
• кровянистых выделений;
• внезапного увеличения водянистых выделений;
• подтекания или излития околоплодных вод.

Важно понимать: преждевременное излитие околоплодных вод и преждевременные роды — не одно и то же. Разрыв плодных оболочек может предшествовать началу родовой деятельности и требует отдельной тактики ведения.

 Чем опасны преждевременные роды?

Основные риски связаны прежде всего с незрелостью организма ребенка.

При раннем рождении возможны:

• респираторный дистресс-синдром вследствие незрелости легочной ткани и недостаточной продукции сурфактанта;
• внутрижелудочковые кровоизлияния и другие неврологические осложнения;
• нарушения терморегуляции;
• трудности самостоятельного кормления;
• инфекции;
• нарушения зрения и слуха;
• другие осложнения недоношенности.

Вероятность и тяжесть этих нарушений во многом зависят от срока беременности: каждый дополнительный день внутриутробного развития при отсутствии противопоказаний может быть очень важен для малыша.

Современные возможности перинатальной медицины позволяют успешно выхаживать многих глубоко недоношенных детей, однако именно поэтому при угрозе ранних родов чрезвычайно важно своевременно доставить женщину в специализированный акушерский стационар.

Если появились признаки преждевременных родов…

Если срок беременности менее 37 недель и появились регулярные схватки, кровянистые выделения или подозрение на излитие вод, не занимайтесь самолечением и не принимайте самостоятельно спазмолитики, успокоительные или другие препараты.

Необходимо как можно быстрее обратиться за медицинской помощью или вызвать скорую.

При преждевременных родах до 34 недель, если состояние женщины позволяет транспортировку, предпочтительна госпитализация в акушерский стационар III уровня (3А группы), где имеется отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

Что делают в стационаре?

Тактика зависит от срока беременности, состояния шейки матки, наличия или отсутствия разрыва плодных оболочек, состояния женщины и малыша.

Токолиз

Если преждевременные роды действительно начинаются раньше 34 недель и имеются соответствующие показания, врач может назначить токолитическую терапию — препараты, уменьшающие сократительную активность матки.

Цель токолиза — не «сохранить беременность любой ценой», а выиграть необходимое время для профилактики осложнений у ребенка и, если требуется, перевести женщину в специализированный перинатальный центр.

Препаратами первой линии согласно российским клиническим рекомендациям являются нифедипин и атозибан. β-адреномиметики для токолиза в настоящее время не рекомендуются.

Токолиз не проводят просто из-за жалоб женщины, если объективных признаков начинающихся преждевременных родов нет.

Помогаем легким малыша созреть

Если существует высокая вероятность рождения ребенка в 24–33 недели, будущей маме назначают глюкокортикостероиды — бетаметазон или дексаметазон.

Они ускоряют созревание легких плода и уменьшают риск тяжелого респираторного дистресс-синдрома и ряда других осложнений недоношенности.

В отдельных клинических ситуациях такая профилактика может рассматриваться и в 34–35 недель, если ранее курс не проводился.

Защищаем головной мозг малыша

Если роды ожидаются в 24–33 недели беременности, применяется внутривенное введение магния сульфата с целью нейропротекции плода.

Такая терапия снижает риск церебрального паралича и некоторых двигательных нарушений у глубоко недоношенных детей. Магния сульфат в данной ситуации используется именно для нейропротекции, а не как токолитик.

Нужны ли антибиотики?

Антибиотики не назначаются автоматически каждой женщине с угрозой преждевременных родов.

При целых плодных оболочках и отсутствии доказанной инфекции такая терапия не улучшает исходы беременности. Другая ситуация — преждевременный разрыв плодных оболочек, наличие инфекции или необходимость профилактики стрептококка группы B: тогда антибиотикотерапия назначается по соответствующим показаниям

Преждевременные роды: как предотвратить?

Полностью исключить риск преждевременных родов невозможно, однако в ряде случаев его можно значительно уменьшить.

До беременности

Желательно:

1. Посетить акушера-гинеколога и обсудить течение предыдущих беременностей и родов.
2. Обязательно сообщить врачу, если ранее были поздние выкидыши, преждевременные роды, преждевременное излитие вод, операции или серьезные травмы шейки матки.
3. Компенсировать хронические заболевания — сахарный диабет, артериальную гипертензию, заболевания щитовидной железы, почек и другие состояния.
4. Отказаться от курения.
5. Обследование на инфекции проводить по показаниям, а не «на все инфекции подряд». Особенно важно своевременно диагностировать и лечить клинически значимые инфекции мочеполовой системы.
6. Если ранее была диагностирована ИЦН, заранее обсудить с акушером-гинекологом тактику ведения следующей беременности.

Сам факт ЭКО не является показанием к профилактическому наложению швов на шейку матки.

Во время беременности

Необходимо регулярно наблюдаться у акушера-гинеколога и своевременно проходить рекомендованные исследования.

Цервикометрия

Женщинам из группы риска выполняют трансвагинальное измерение длины шейки матки — УЗ-цервикометрию.

Длина шейки матки ≤25 мм до 24 недель является важным предиктором преждевременных родов и требует оценки необходимости профилактических мероприятий.

Прогестерон

Женщинам высокого риска при бессимптомном укорочении шейки матки менее 25 мм в 16–24 недели, а также при определенном отягощенном акушерском анамнезе может быть рекомендован натуральный микронизированный прогестерон вагинально по 200 мг в сутки с 16 до 34 недель беременности.

Назначает препарат акушер-гинеколог после оценки конкретной клинической ситуации.

Серкляж — швы на шейку матки

Цервикальный серкляж применяется не всем беременным с укороченной шейкой.

Его целесообразность рассматривают, например, при одноплодной беременности, длине шейки ≤25 мм в 16–24 недели и наличии в анамнезе спонтанных преждевременных родов, преждевременного разрыва оболочек или значимых травм и операций на шейке матки.

Серкляж может выполняться трансвагинальным или, при специальных показаниях, трансабдоминальным доступом. Последний применяется и в России; это не исключительно зарубежная методика.

Акушерский пессарий

При укорочении шейки матки врач в отдельных ситуациях может предложить акушерский пессарий.

В российских клинических рекомендациях эта методика предусмотрена для профилактики преждевременных родов при короткой шейке матки, однако вопрос ее применения решается индивидуально.

Нужно ли лежать?

Постельный режим при бессимптомном укорочении шейки матки не предотвращает преждевременные роды и рутинно не рекомендуется.

Также при неосложненной беременности даже у женщин с преждевременными родами в анамнезе не рекомендуется автоматически ограничивать физическую активность или запрещать половую жизнь. Индивидуальные ограничения могут потребоваться лишь при наличии конкретных акушерских показаний.

Главное — не жить все девять месяцев в страхе перед преждевременными родами. Современная медицина располагает эффективными способами оценки риска и профилактики. Регулярное наблюдение, своевременная цервикометрия и правильно выбранная врачом профилактическая тактика позволяют многим женщинам благополучно доносить беременность до оптимального срока.