Анемия у будущей мамы: история из практики

История их практики

За консультацией ко мне обратилась Виктория, 36 лет. Это была её вторая беременность, срок — 16 недель.

Женщину беспокоили постоянная слабость и головокружение, иногда появлялось предобморочное состояние. Кожа стала сухой, волосы ломались и выпадали, в уголках губ появились трещины. А ещё Виктория заметила необычное желание есть мел — симптом, весьма характерный для дефицита железа.

Из анамнеза выяснилось важное обстоятельство. Во время предыдущих родов у Виктории возникло значительное кровотечение. После родов она долго восстанавливалась, однако гемоглобин так и остался сниженным — около 95 г/л. Через полтора года женщина вновь забеременела.

Такая история сразу заставляет думать не просто об анемии, а о невосполненных запасах железа после предыдущей кровопотери, которые во время новой беременности истощились ещё сильнее.

При этом выраженную слабость, головокружение или обмороки у беременной нельзя автоматически объяснять только анемией. Такие симптомы требуют полноценной медицинской оценки.

Итак, давайте разбираться, откуда у беременной может возникнуть слабость и головокружение, и как эти состояния лечить.

Кровопотеря в родах

Из данных истории болезни моей пациентки следовало, что кровопотеря во время предыдущих родов была значительной. Но после родов, к сожалению, она гемоглобин не восстановила. А через полтора года забеременела вновь. Подробно о кровопотери в родах читайте в статье:

После значительной кровопотери гемоглобин может постепенно повыситься, однако это ещё не означает, что организм полностью восстановился.

Железо хранится в организме в виде запасов — прежде всего в составе ферритина. Если после родов женщина не восполнила эти запасы, следующая беременность начинается уже на фоне железодефицита.

Именно это, вероятнее всего, произошло с Викторией.

Во время беременности потребность в железе увеличивается: оно необходимо для увеличивающегося объёма крови матери, работы плаценты и кроветворения ребёнка. Поэтому исходно небольшие запасы постепенно истощаются.

После беременности, осложнённой анемией или значительным кровотечением, современные российские рекомендации предусматривают контроль общего анализа крови и ферритина после родов и повторно через 4–8 недель. Такой подход помогает выявить не только сохраняющуюся анемию, но и скрытый дефицит железа.

Особенно важно сделать это перед новой беременностью. Виктория этого обследования не проходила. Гемоглобин после предыдущих родов оставался около 95 г/л, поэтому в новую беременность она, вероятно, вошла уже с выраженным дефицитом железа.

Анемия или скрытый дефицит железа: Hb, ферритин и другие анализы

Анемия и железодефицит — не одно и то же.

Гемоглобин показывает наличие анемии.
Ферритин помогает оценить запасы железа.

Во время беременности порог гемоглобина зависит от срока:

• в I триместре — анемия при Hb <110 г/л;
• во II триместре — при Hb <105 г/л;
• в III триместре — при Hb <110 г/л.

Поэтому использовать один порог 110 г/л для всей беременности неправильно.

Железодефицит может существовать ещё до появления анемии. Если гемоглобин пока нормальный, но ферритин уже снизился, говорят о латентном дефиците железа.

Во время беременности уровень ферритина <30 нг/мл рассматривается как признак истощения запасов железа, требующий коррекции. При подозрении на ЖДА дополнительно могут оцениваться:

• трансферрин;
• общая железосвязывающая способность сыворотки;
• сывороточное железо;
• насыщение трансферрина железом;
• эритроцитарные индексы — MCV, MCH, MCHC;
• при наличии такой возможности — Ret-He.

Важно: сниженный Hb сам по себе ещё не доказывает железодефицитную природу анемии. Анемия может быть связана с дефицитом витамина B12 или фолатов, воспалением, гемоглобинопатиями и другими состояниями. Поэтому диагноз ЖДА подтверждают показателями обмена железа.

Лабораторные маркеры анемии

Hb 85 г/л на 16-й неделе: что означают результаты Виктории?

Я порекомендовала Виктории выполнить общий анализ крови и исследовать показатели обмена железа.

Результаты подтвердили предположение:

гемоглобин — 85 г/л;
ферритин — 12 нг/мл;
сывороточное железо — 10,3 мкмоль/л;
ОЖСС — 92 мкмоль/л.

В анализе крови также определялись гипохромия, микроцитоз, анизоцитоз и пойкилоцитоз. На сроке 16 недель нормальным ориентиром является Hb ≥105 г/л. Следовательно, 85 г/л соответствует анемии средней степени тяжести.

Ферритин 12 нг/мл значительно ниже современного порога 30 нг/мл и подтверждает истощение запасов железа. В сочетании с характерными изменениями эритроцитов эта картина соответствовала железодефицитной анемии.

Желание есть мел также очень характерно для дефицита железа. Такое извращение вкуса называют пика.

Услышав результаты, Виктория сначала сказала, что уже привыкла к низкому гемоглобину и собирается исправить ситуацию только питанием — есть больше продуктов, содержащих железо, и пить гранатовый сок.

Но при Hb 85 г/л одной диеты недостаточно.

Рацион важен для профилактики дефицита и как дополнение к лечению, однако уже сформированную ЖДА необходимо лечить препаратами железа.

Последствия анемии у беременных

После получения результатов обследования Виктория, вопреки моим ожиданиям, нисколько не испугалась и сказала, что она адаптирована к такому гемоглобину и лечить анемию не собирается. В ответ мне пришлось применять экстренные меры воздействия и рассказать о негативных последствиях анемии для малыша. Об осложнениях беременности при анемии читайте в статье:

Лечение анемии

Тактика зависит от срока беременности, выраженности анемии, переносимости препаратов и скорости, с которой необходимо восполнить дефицит.

Пероральное железо

В I–II триместрах при лёгкой и средней ЖДА российские рекомендации предусматривают препараты железа в дозе примерно 60–100 мг элементарного железа в сутки.

Именно количество элементарного железа, а не число таблеток или флаконов, определяет лечебную дозу.

Виктории была назначена лечебная доза перорального железа. Конкретный препарат подбирается с учётом содержания железа и переносимости.

Во время лечения контролируют общий анализ крови и показатели обмена железа.

Важно не прекращать препарат сразу после нормализации гемоглобина. Российские рекомендации советуют продолжить приём как минимум ещё 3 месяца, чтобы восстановить тканевые запасы железа.

Именно это было особенно важно для Виктории: её задача состояла не только в том, чтобы «поднять гемоглобин», но и в том, чтобы войти в роды с максимально восстановленным запасом железа.

Когда необходимо внутривенное железо?

Во II–III триместрах внутривенные препараты железа могут использоваться при:

• средней или тяжёлой ЖДА;
• плохой переносимости пероральных препаратов;
• недостаточном ответе на лечение;
• прогрессировании анемии;
• необходимости быстро восстановить показатели, особенно на позднем сроке беременности.

Недостаточным ответом считается повышение Hb менее чем на 10 г/л примерно за 4 недели лечения.

Внутривенное железо в I триместре не применяется. Его доза рассчитывается индивидуально в зависимости от массы женщины и выраженности дефицита.

Переливание эритроцитов — совсем другая ситуация. Оно не является обычным способом лечения железодефицита и рассматривается индивидуально при тяжёлой анемии, выраженных симптомах, продолжающемся кровотечении или Hb менее 70 г/л.

На фоне лечения состояние Виктории постепенно улучшилось: исчезли слабость и головокружение, уменьшились проявления сидеропении, нормализовался гемоглобин. После его восстановления лечение продолжили для восполнения запасов железа.

Как подготовиться к родам?

Для Виктории подготовка к родам имела особое значение по двум причинам:

ЖДА во время текущей беременности + послеродовое кровотечение в анамнезе.

Перенесённое ранее послеродовое кровотечение сегодня рассматривается как фактор высокого риска повторного ППК. Поэтому ещё во время беременности необходимо оценить риск, выбрать подходящий акушерский стационар и заранее продумать профилактику и тактику на случай кровотечения.

Очень важно по возможности войти в роды без анемии и с восстановленными запасами железа. Тогда женщина значительно лучше переносит даже физиологическую кровопотерю.

В истории Виктории с учётом предыдущего тяжёлого кровотечения была проведена дородовая госпитализация для обследования и определения тактики. Сегодня такая госпитализация не является обязательной для каждой женщины с ППК в анамнезе: решение зависит от индивидуального риска и возможностей стационара.

Виктория самостоятельно родила в срок здорового мальчика.

Но на этом контроль железа заканчиваться не должен.

Женщинам, у которых во время беременности была анемия, а также после кровопотери ≥500 мл при вагинальных родах или ≥1000 мл при кесаревом сечении, рекомендуется определить ОАК и ферритин после родов и повторно через 4–8 недель.

Если после родов сохраняется лёгкая или умеренная анемия и состояние женщины стабильное, пероральное железо обычно продолжают около 3 месяцев. При тяжёлой анемии или невозможности принимать препараты внутрь может использоваться внутривенное железо.

История Виктории хорошо показывает главное: нормальный гемоглобин — ещё не вся цель лечения. После кровопотери необходимо восстановить и запасы железа. Особенно важно сделать это до следующей беременности.

Счастливой беременности!