Артрит у будущей мамы: история из практики

История из практики

За консультацией обратилась Светлана 35 лет: «Здравствуйте, уважаемая Ольга! Пишу свое письмо, так как уже совсем отчаялась!!! У меня вот такая ситуация: почти четыре года назад я родила ребенка (кесарево сечение), через три месяца после родов сильно заболела ангиной, и после этого у меня начались проблемы с суставами: боли, скованность. Недавно появился конъюнктивит и бурсит правого коленного сустава. Жидкость стягивают каждый месяц, а то и чаще!!! Периодически беспокоят боли внизу живота. Лежала на лечении (в больнице делали различные анализы — никакой инфекции в организме нет!), принимала противовоспалительные, колола различные антибиотики, полгода пила сульфасалазин, но результатов особо никаких нет (правда в теплое время года чувствую себя лучше).

И вот сейчас мы с мужем хотим родить ещё одного малыша, но мне очень страшно, я не знаю как реактивный артрит (такой диагноз мне поставили врачи) покажет себя при беременности, и вообще может ли эта болезнь навредить плоду и передаться ребёнку? Я ВАС очень прошу, помогите мне!!!! Наши врачи мне толком ничего не говорят, прописывают противовоспалительные средства и все, а они мне не помогают». Итак, давайте разбираться, что такое артрит, и как с ним забеременеть.

Что такое артрит?

Артрит — это воспаление сустава. Его следует отличать от остеоартрита, при котором ведущую роль играют дегенеративные изменения суставного хряща и других структур сустава. Основными признаками артрита являются:

• боль в суставе;
• припухлость;
• иногда покраснение и повышение температуры кожи над суставом;
• утренняя скованность;
• ограничение движений;
• болезненность при движении или пальпации.

В воспалительный процесс могут вовлекаться не только непосредственно суставы, но и окружающие их сухожилия, связки и синовиальные сумки. В зависимости от числа пораженных суставов выделяют:

• моноартрит — поражение одного сустава;
• олигоартрит — обычно 2–4 суставов;
• полиартрит — 5 и более суставов.

Очень важно понимать: артрит — это не окончательный диагноз, а синдром, который может возникать при совершенно разных заболеваниях: ревматоидном артрите, спондилоартритах, подагре, системных заболеваниях соединительной ткани, инфекциях и других состояниях.

Реактивный артрит

Реактивный артрит — это воспалительное заболевание суставов из группы спондилоартритов, которое развивается после некоторых инфекций, находящихся вне самого сустава. Чаще всего его провоцируют урогенитальная инфекция, вызванная Chlamydia trachomatis, а также кишечные инфекции — Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Clostridioides difficile. Симптомы обычно появляются спустя несколько недель после инфекции.

У Светланы проблемы с суставами начались после ангины. Такая временная связь действительно заставляет задуматься о постстрептококковом реактивном артрите — особом варианте стерильного артрита после стрептококковой инфекции. Однако одной лишь перенесенной ангины недостаточно для подтверждения диагноза: необходимо исключить острую ревматическую лихорадку, ревматоидный артрит, спондилоартриты, септический и кристаллический артрит и другие заболевания.

При реактивном артрите возбудителя в полости сустава обычно нет. Воспаление связано со сложной реакцией иммунной системы на перенесенную инфекцию. Важную роль играют генетическая предрасположенность и особенности иммунного ответа.

У части больных выявляется генетический маркер HLA-B27. Его наличие связано с более высоким риском тяжелого или затяжного течения, но HLA-B27 не является анализом, подтверждающим диагноз: реактивный артрит может возникнуть и у человека без этого антигена.

Типично заболевание проявляется асимметричным олигоартритом преимущественно нижних конечностей. Часто поражаются коленные и голеностопные суставы. Могут возникать энтезиты — воспаление в местах прикрепления сухожилий, например в области пятки, а также дактилит — припухание всего пальца.

У некоторых пациентов одновременно появляются конъюнктивит, уретрит или цервицит, однако классическая триада «артрит + конъюнктивит + уретрит» вовсе не обязательна.

Светлана рассказывала о конъюнктивите, хронических болях внизу живота и выраженном воспалении коленного сустава. Эти жалобы действительно требовали углубленного обследования, но сами по себе еще не позволяли окончательно утверждать, что причиной является именно реактивный артрит.

Особенно важно помнить: если покраснение глаза сопровождается болью, светобоязнью или ухудшением зрения, необходимо срочно обратиться к офтальмологу — такие симптомы могут свидетельствовать уже не о простом конъюнктивите, а об увеите.

Комплексное обследование при артрите

Светлана прошла комплексное обследование. У нее были обнаружены:

• повышение СОЭ, свидетельствующее о наличии воспалительного процесса;
• отрицательный ревматоидный фактор;
• HLA-B27;
• повышенный уровень антистрептококковых антител;
• воспалительные изменения синовиальной жидкости;
• изменения коленного сустава по данным визуализирующего исследования.

Я объяснила Светлане, что ни один из этих признаков в отдельности не подтверждает реактивный артрит.

Отрицательный ревматоидный фактор не исключает ревматоидный артрит и не является доказательством реактивного артрита. HLA-B27 говорит лишь о генетической предрасположенности к заболеваниям группы спондилоартритов. Повышение АСЛ-О или других антистрептококковых антител свидетельствует о недавнем контакте со стрептококком, но само по себе не доказывает, что именно он стал причиной воспаления сустава.

Особое значение в ситуации Светланы имели повторные скопления жидкости в коленном суставе. При выраженном моно- или олигоартрите исследование синовиальной жидкости помогает прежде всего исключить опасный септический артрит и кристаллические артриты.

При реактивном артрите синовиальная жидкость имеет воспалительный характер и может содержать много нейтрофилов, но бактериологический посев обычно остается отрицательным — сустав при этом заболевании стерилен.

Сужение суставной щели также нельзя считать специфическим признаком реактивного артрита. В начале заболевания рентгенограмма нередко вообще нормальная. При длительном процессе для уточнения характера поражения могут потребоваться УЗИ или МРТ.

Тахикардия, выявленная на ЭКГ, также не подтверждает реактивный артрит и должна оцениваться отдельно с учетом состояния пациентки.

Таким образом, в случае Светланы диагноз следовало устанавливать по всей клинической картине, сопоставляя характер поражения суставов, связь с перенесенной инфекцией и результаты обследования и одновременно исключая другие возможные причины длительного артрита.

Лечение артрита и подготовка к беременности

После обследования Светлане была подобрана терапия. При реактивном артрите лечение зависит от выраженности воспаления, длительности заболевания и наличия сохраняющейся инфекции.

Основными средствами для уменьшения боли и воспаления являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При выраженном воспалении одного или нескольких суставов врач может провести внутрисуставное введение глюкокортикоида. В отдельных тяжелых случаях применяется короткий курс системных глюкокортикоидов.

Если заболевание принимает хроническое течение, ревматолог может назначить базисную терапию — чаще сульфасалазин или метотрексат. При тяжелом устойчивом воспалении в отдельных случаях применяются биологические препараты.

Что касается антибиотиков, то они нужны не каждому пациенту с реактивным артритом. Их назначают при наличии доказанной активной инфекции. Например, при выявлении Chlamydia trachomatis инфекцию обязательно лечат и одновременно решают вопрос обследования и лечения полового партнера.

Если же инфекция давно завершилась, многократные курсы антибиотиков только из-за сохраняющейся боли в суставе пользы не приносят.

Светлана очень хотела еще одного малыша, поэтому отдельное внимание мы уделили подготовке к беременности.

При хроническом воспалительном заболевании оптимально планировать зачатие на фоне стабильного состояния, желательно сохраняющегося не менее 3–6 месяцев. При этом важно заранее пересмотреть все принимаемые препараты вместе с ревматологом.

Особое значение имеет метотрексат: во время беременности он противопоказан и должен быть отменен до зачатия. ACR рекомендует прекратить его прием как минимум за 3 месяца до попыток забеременеть.

Сульфасалазин, напротив, относится к препаратам, которые могут применяться при беременности при наличии соответствующих показаний.

После коррекции лечения и стабилизации состояния противопоказаний к планированию беременности у Светланы не оказалось.