Атеросклероз: как возникает?

Одной из самых актуальных проблем современной медицины, в том числе геронтологии, является лечение атеросклероза. Под этим термином подразумевают отложение холестерина в сосудах в виде атеросклеротических бляшек (от греческого ἀθέρος, «мякина, кашица» и σκληρός, «твердый, плотный»). Атеросклероз – это системное заболевание, то есть он поражает сосуды всего организма:

сердца (ишемическая болезнь);
головного мозга (транзиторные ишемические атаки и инсульты);
конечностей (перемежающая хромота, сухая гангрена);
брыжейки (ишемия и инфаркт кишечника);
почек (вазоренальная гипертония);
аорты (аневризма с расслоением и разрывами).

Какова же роль холестерина в этом процессе? И так ли уж он плох?

Атеросклероз и холестерин

Атеросклероз — хроническое заболевание артерий, при котором в их стенке постепенно формируются атеросклеротические бляшки. Но представлять этот процесс как простое «отложение холестерина на стенках сосудов» неправильно.

Холестерин не растворяется в крови самостоятельно. Он переносится в составе специальных частиц — липопротеинов, которые содержат холестерин, триглицериды, фосфолипиды и белки — аполипопротеины. Для развития атеросклероза особенно важны липопротеины, содержащие аполипопротеин B — ApoB. К ним относятся:

липопротеины низкой плотности — ЛПНП;
ремнантные частицы;
липопротеин(а) — Lp(a);
некоторые другие богатые холестерином липопротеины.

Эти частицы способны проникать во внутренний слой артерии (интиму) и задерживаться там. Чем выше их концентрация в крови и чем дольше сосудистая стенка подвергается их воздействию, тем выше вероятность развития и прогрессирования атеросклероза. Особенно хорошо доказана причинная роль ЛПНП. Именно поэтому снижение ЛПНП является одной из главных задач профилактики инфаркта и инсульта.

А как же «хороший холестерин»?

ЛПВП традиционно называют «хорошим холестерином», поскольку эти частицы участвуют в обратном транспорте холестерина. Однако современный подход изменился. Низкий уровень ЛПВП действительно может сопровождаться повышенным сердечно-сосудистым риском, но искусственное повышение ЛПВП само по себе не доказало способности предотвращать инфаркт и инсульт. Поэтому сегодня основное внимание уделяют не попыткам увеличить «хороший холестерин», а снижению атерогенных ЛПНП и других ApoB-содержащих частиц.

Lp(a) — особый фактор риска

Липопротеин(а), или Lp(a), во многом определяется наследственностью. Высокий Lp(a) повышает риск атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний даже у человека с относительно благоприятными другими показателями. Поэтому определение Lp(a) особенно полезно при ранних сердечно-сосудистых заболеваниях в семье, неожиданно высоком риске или необходимости точнее оценить индивидуальный прогноз.

Главный вывод прост:

для развития атеросклероза важен не просто «холестерин вообще», а количество атерогенных липопротеинов и продолжительность их воздействия на сосудистую стенку.

Атеросклероз: этапы образования бляшки

Атеросклероз развивается постепенно, часто на протяжении десятилетий.

1. ApoB-содержащие липопротеины попадают в стенку артерии

ЛПНП и другие атерогенные частицы проникают через эндотелий во внутренний слой сосуда. Часть их задерживается в интиме, взаимодействуя со структурами сосудистой стенки. Это считается одним из ключевых начальных событий атерогенеза.

2. Липопротеины изменяются и запускают воспаление

Задержавшиеся частицы подвергаются различным изменениям. Сосудистая стенка реагирует на это как на повреждающий фактор: активируются эндотелиальные клетки и начинается хроническая воспалительная реакция. К этому участку привлекаются моноциты — клетки иммунной системы.

3. Образуются пенистые клетки

Моноциты проникают в стенку сосуда и превращаются в макрофаги. Они поглощают модифицированные липопротеины и постепенно переполняются липидами. Так возникают характерные пенистые клетки. Скопление пенистых клеток формирует раннее атеросклеротическое поражение — жировую полоску.

4. Формируется атеросклеротическая бляшка

В патологический процесс вовлекаются гладкомышечные клетки сосудистой стенки. Они мигрируют, размножаются и участвуют в образовании соединительной ткани. Постепенно формируются: липидное ядро; фиброзная ткань; фиброзная покрышка, отделяющая содержимое бляшки от крови. Бляшка увеличивается и изменяет структуру артериальной стенки. Со временем в ней может откладываться кальций.

5. Что происходит дальше?

Дальнейшее развитие возможно по-разному. Стабильная бляшка может постепенно увеличиваться и сужать просвет сосуда. Если это происходит в коронарной артерии, при физической нагрузке сердцу может не хватать кислорода — возникает стенокардия. Но наиболее опасен другой сценарий. При повреждении — разрыве или эрозии — поверхности бляшки её содержимое контактирует с кровью. Активируются тромбоциты и система свёртывания, быстро формируется тромб.

Если он перекрывает коронарную артерию, может возникнуть инфаркт миокарда; если поражена мозговая артерия — ишемический инсульт. Важно: тромбоз не является обязательной стадией роста каждой атеросклеротической бляшки. Это острое осложнение нестабильной бляшки.

Атеросклероз: факторы риска

Атеросклероз развивается под влиянием сразу нескольких факторов. Некоторые из них можно изменить, другие — нет.

Основные модифицируемые факторы

Повышенный ЛПНП и другие ApoB-содержащие липопротеины. Это один из основных причинных факторов атеросклероза.
Курение. Повреждает сосуды, усиливает воспаление и тромбообразование и значительно повышает риск инфаркта и инсульта.
Артериальная гипертензия. Постоянно повышенное давление способствует повреждению сосудистой стенки и ускоряет развитие сердечно-сосудистых осложнений.
Сахарный диабет. Значительно увеличивает риск атеросклеротических заболеваний.
Ожирение и метаболические нарушения.
Низкая физическая активность.
Нездоровое питание.
Хроническая болезнь почек.
Гипотиреоз также может способствовать развитию атерогенной дислипидемии, поэтому при его наличии важно восстановить нормальную функцию щитовидной железы.

Факторы, которые изменить нельзя:

возраст;
наследственная предрасположенность;
семейная гиперхолестеринемия;
семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний;
генетически повышенный Lp(a).

Что особенно важно женщинам?

У женщин сердечно-сосудистый риск дополнительно могут повышать некоторые особенности репродуктивного анамнеза. К современным модификаторам риска относятся, в частности:

преждевременная менопауза;
перенесённая преэклампсия и другие гипертензивные осложнения беременности.

Это не означает, что они обязательно приведут к атеросклерозу. Но врачу важно учитывать такие сведения при долгосрочной оценке сердечно-сосудистого риска женщины. Саму менопаузу нельзя объяснять только «дефицитом защитных эстрогенов». Сердечно-сосудистый риск с возрастом меняется под влиянием множества факторов — давления, липидного обмена, массы тела, углеводного обмена и состояния сосудистой стенки.

Именно поэтому менопаузальная гормональная терапия не назначается специально для профилактики инфаркта или лечения атеросклероза.

Узнай свой сердечно-сосудистый риск

Атеросклероз может длительное время никак себя не проявлять. Поэтому современная профилактика основана не только на поиске уже сформировавшихся бляшек, но и на оценке вероятности сердечно-сосудистых осложнений в будущем. Сегодня старая шкала SCORE, которая оценивала только риск сердечно-сосудистой смерти, заменена более современными системами:

SCORE2;
SCORE2-OP — для людей старших возрастных групп.

Эти модели оценивают вероятность в течение ближайших 10 лет перенести фатальное или нефатальное атеросклеротическое сердечно-сосудистое событие, включая инфаркт и ишемический инсульт. Для расчёта учитываются:

возраст;
пол;
курение;
систолическое артериальное давление;
показатели холестерина.

При этом оценка проводится с учётом сердечно-сосудистого риска страны проживания. Важно: SCORE2 предназначена прежде всего для людей без уже установленного сердечно-сосудистого заболевания. Если человек уже перенёс инфаркт или инсульт, имеет подтверждённый атеросклероз, некоторые варианты сахарного диабета, выраженную хроническую болезнь почек или семейную гиперхолестеринемию, его риск определяется по другим критериям и простая SCORE2 может быть не нужна.

Что может уточнить прогноз?

Иногда стандартной оценки недостаточно. Особенно если пациент находится около границы между категориями риска, врач может учитывать дополнительные факторы. К ним относятся:

семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний;
ожирение;
низкая физическая активность;
хронические воспалительные заболевания;
преждевременная менопауза;
преэклампсия в анамнезе;
повышенный высокочувствительный С-реактивный белок;
повышенный Lp(a).

Современные европейские рекомендации рассматривают Lp(a) >50 мг/дл (примерно >105 нмоль/л) как фактор, способный повысить оценку сердечно-сосудистого риска. Дополнительную информацию может дать и выявление субклинического атеросклероза. В отдельных ситуациях врач использует данные визуализирующих исследований, например оценку кальция коронарных артерий — CAC-score.

Зачем вообще рассчитывать риск?

Не ради самой цифры. Оценка риска помогает решить:

насколько активно необходимо снижать ЛПНП;
нужна ли медикаментозная терапия;
насколько интенсивно необходимо контролировать артериальное давление и другие факторы риска;
какие дополнительные обследования действительно нужны.

Поэтому вместо старой формулы: «риск меньше 5% — всё хорошо, больше 5% — высокий»

сегодня используется индивидуальная оценка сердечно-сосудистого риска.

Чем выше исходный риск человека, тем активнее должна быть профилактика. И главное: даже высокий риск — это не приговор. Многие ключевые факторы атеросклероза можно эффективно контролировать и тем самым существенно уменьшить вероятность инфаркта и инсульта. Было бы желание заниматься собой любимым и своим здоровьем.