Одной из наиболее частых причин обращения женщин к гинекологу являются патологические выделения из влагалища. По распространенности эта жалоба стоит на втором месте, уступая лишь нарушениям менструального цикла. Какими же должны быть выделения в норме, что считается отклонением, и почему они возникают?
Клиника и диагностика бактериального вагиноза
Бактериальный вагиноз (БВ) — это нарушение состава вагинальной микробиоты, при котором уменьшается количество защитных лактобацилл и увеличивается доля различных анаэробных бактерий. Поэтому БВ нельзя рассматривать как инфекцию, вызванную каким-то одним микроорганизмом, например Gardnerella vaginalis.
Это полимикробный дисбиоз. Бактериальный вагиноз не относят к классическим инфекциям, передающимся половым путём, однако сексуальная активность и микробиота полового партнёра могут влиять на его возникновение и особенно на рецидивы.
Как проявляется БВ?
Наиболее типичны:
- однородные беловато-серые выделения;
- увеличение количества выделений;
- характерный «рыбный» запах, который иногда становится сильнее после полового контакта или во время менструации.
Выраженный зуд, сильное жжение, болезненность или значительное воспаление для изолированного БВ менее характерны. Если такие симптомы имеются, необходимо исключить:
- кандидозный вульвовагинит;
- трихомониаз;
- аэробный вагинит;
- цервицит;
- инфекции, передающиеся половым путём;
- другие причины вагинального дискомфорта.
Как устанавливают диагноз?
Классически используются критерии Амселя. К ним относятся:
- однородные беловато-серые выделения;
- рН влагалищного отделяемого более 4,5;
- положительный аминный тест;
- наличие «ключевых клеток» при микроскопии.
Для диагноза достаточно наличия трёх из четырёх критериев. Другой лабораторный вариант — оценка окрашенного по Граму мазка с определением соотношения лактобацилл и БВ-ассоциированной микрофлоры.
А что с ПЦР?
Современные молекулярные методы также могут использоваться для диагностики БВ. Речь идёт не о простой ПЦР: «Gardnerella есть / Gardnerella нет», а о количественных тестах, которые оценивают соотношение:
лактобациллы ↔ микроорганизмы-маркеры бактериального вагиноза.
Такой подход предусмотрен и современными российскими клиническими рекомендациями.
Нужен ли бакпосев?
Обычный бактериологический посев не является основным методом диагностики БВ. Обнаружение Gardnerella vaginalis в посеве не подтверждает заболевание, поскольку этот микроорганизм может присутствовать и у женщин без бактериального вагиноза. Также не нужно устанавливать диагноз по количеству бактерий: 10⁶, 10⁷ или 10⁸ КОЕ/мл. Для БВ гораздо важнее общий баланс вагинальной микробиоты. И ещё один важный момент: повышение количества лейкоцитов не относится к диагностическим критериям БВ. Выраженная лейкоцитарная реакция заставляет искать сопутствующее воспалительное заболевание.
Лечение бактериального вагиноза
Лечение необходимо прежде всего женщинам, у которых бактериальный вагиноз сопровождается симптомами. Основная цель терапии:
- устранить неприятный запах и патологические выделения;
- восстановить более благоприятный состав влагалищной микробиоты;
- снизить риск осложнений в клинически значимых ситуациях.
Основными препаратами для лечения БВ остаются метронидазол и клиндамицин. Могут применяться как местные, так и системные схемы. К стандартным вариантам относятся:
- метронидазол внутрь курсом 7 дней;
- метронидазол в форме вагинального геля;
- клиндамицин в форме вагинального крема.
Выбор препарата зависит от:
- выраженности симптомов;
- предыдущего лечения;
- наличия рецидивов;
- беременности;
- противопоказаний и переносимости препаратов.
Нет доказательств, что системное лечение всегда эффективнее местного. Поэтому принцип: «чем серьёзнее болезнь, тем обязательно нужны таблетки» неверен.
Нужен ли обязательный второй этап с пробиотиками?
Нет. После курса метронидазола или клиндамицина не каждой женщине обязательно назначать вагинальные пробиотики или «эубиотики». Исследования отдельных штаммов Lactobacillus продолжаются, и некоторые результаты выглядят перспективно, но это не означает, что любой препарат «для восстановления флоры» является обязательной частью стандартного лечения.
Нужно ли лечить партнёра?
Подход к этому вопросу в последние годы изменился. Раньше считалось, что лечение мужчины-партнёра никак не влияет на частоту повторного БВ. Но современные исследования показали, что при рецидивирующем БВ одновременное лечение женщины и её постоянного мужчины-партнёра может значительно уменьшать вероятность очередного эпизода.
Поэтому сегодня при рецидивирующем симптомном БВ вопрос лечения постоянного партнёра имеет смысл обсуждать с врачом. При первом эпизоде БВ это пока не является универсальным обязательным правилом.
Бактериальный вагиноз во время беременности
Во время нормальной беременности влагалищная микробиота обычно становится более стабильной: увеличивается доля лактобацилл, а среда влагалища остаётся кислой. Именно кислая среда является защитной, а не причиной бактериального вагиноза. При БВ происходит обратное:
↓ лактобацилл → ↑ анаэробных бактерий → рН влагалища становится выше 4,5.
Опасен ли БВ для беременности?
Бактериальный вагиноз не означает, что у женщины обязательно возникнут осложнения. Но симптомный БВ ассоциирован с повышенным риском:
- преждевременного разрыва плодных оболочек;
- преждевременных родов;
- внутриамниотической инфекции;
Нужно ли лечить БВ во время беременности?
Симптомный бактериальный вагиноз у беременной лечить следует. Не нужно ждать 20 недель беременности. Метронидазол и клиндамицин применяются во время беременности по соответствующим показаниям; конкретную схему выбирает акушер-гинеколог с учётом срока беременности, формы препарата и инструкции. Местное лечение не считается заведомо менее эффективным, чем системное.
Нужно ли обследовать всех беременных на БВ?
Рутинно сдавать количественные ПЦР-панели на Gardnerella, Atopobium и Lactobacillus каждой беременной без жалоб не требуется. Российские рекомендации по нормальной беременности предусматривают такое обследование при наличии вагинального дискомфорта, изменения выделений, неприятного запаха, зуда, жжения или соответствующих изменений микроскопического мазка.
А если появились очень водянистые выделения?
При беременности важно отличить влагалищные выделения от возможного подтекания околоплодных вод. Если есть подозрение на подтекание вод, необходимо обратиться за акушерской помощью, а не ограничиваться домашним тестом и самостоятельно решать, что причиной является бактериальный вагиноз.
Почему бактериальный вагиноз возвращается?
Рецидивы БВ встречаются очень часто. Причина заключается не просто в том, что антибиотик «не убил Gardnerella». Бактериальный вагиноз связан со сложной перестройкой всей вагинальной микробиоты. Важную роль могут играть:
- стойкое уменьшение защитных лактобацилл;
- формирование полимикробной биоплёнки;
- повторное восстановление БВ-ассоциированной микрофлоры после лечения;
- сексуальная активность и обмен микроорганизмами между постоянными партнёрами;
- спринцевания;
- индивидуальные особенности вагинальной микробиоты.
Поэтому повторный эпизод БВ не означает, что женщина «плохо лечилась» или недостаточно соблюдает гигиену. При первом рецидиве можно повторить прежнюю рекомендованную схему или использовать другой стандартный вариант лечения. Если рецидивы возникают многократно, врач может подобрать супрессивную терапию на несколько месяцев, чаще с использованием местного метронидазола. Новые данные также показывают, что при рецидивирующем симптомном БВ стоит обсуждать одновременное лечение постоянного полового партнёра.
Профилактика бактериального вагиноза
Полностью гарантировать отсутствие БВ невозможно, но некоторые меры помогают уменьшить вероятность рецидива.
Не спринцеваться
Спринцевания нарушают естественную влагалищную микробиоту и могут повышать вероятность повторного БВ.
Не использовать антибиотики без показаний
Бесконтрольная антибактериальная терапия может нарушать микробиоту и способствовать появлению вагинального дисбиоза.
Использовать презерватив при новом или непостоянном партнёре
БВ не является классической ИППП, но возникновение и рецидивы заболевания связаны с сексуальной активностью, новым партнёром и обменом микрофлорой.
Не пытаться «стерилизовать влагалище»
Не нужно регулярно использовать антисептики, свечи и другие средства только ради получения «идеального анализа».
Не сдавать бесконечные анализы без симптомов
Регулярные ПЦР-панели «на всю микрофлору» здоровой женщине не требуются. Обследование имеет смысл прежде всего при появлении:
- неприятного запаха;
- необычных выделений;
- дискомфорта;
- частых рецидивов.
При частых рецидивах обратиться к врачу
Если БВ постоянно возвращается, вместо повторных коротких курсов самолечения имеет смысл обсудить:
- подтверждение диагноза;
- исключение смешанного вагинита и ИППП;
- супрессивное лечение;
- необходимость лечения постоянного партнёра.
Главный принцип:
лечить нужно бактериальный вагиноз и его симптомы, а не пытаться добиться стерильности влагалища.
Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.
Подробно о диагностике и лечении вульвовагинитов я рассказываю на вебинаре:
О поддержании женского здоровья читайте в моих книгах:
