Одним из наиболее частых заболеваний, приводящих к бесплодию, является эндометриоз. Этой патологией страдает каждая десятая женщина репродуктивного возраста. Заболевание выявляется у 60% пациенток с хроническими тазовыми болями. О том, как лечить эндометриоз, чтобы забеременеть и выносить малыша, я расскажу на примере из своей практики.
История из практики
За консультацией обратилась Татьяна. Вот ее письмо: «Мне 34 года. Месячные с 13 лет, переношу очень тяжело. Идут по 8-9 дней. Очень сильные боли – вплоть до потери сознания. Тампонов использую штук 10. Цикл 24–26 дней. Уровень гемоглобина сравнительно низкий, чувствую слабость, иногда бывают головокружения. Было 2 аборта в 19 и 25 лет. Не рожала.
Обратилась к врачу в связи с бесплодием. Сдала гормоны, все в норме. В связи с часто возникающими болями внизу живота прошла очень много обследований на инфекции. Назначали антибиотики, физиотерапию. Ничего не помогло. Трубы проходимы. Муж здоров. Врач не знает, что со мной делать. Помогите, пожалуйста, забеременеть!».
Если у вас есть вопросы, возможна дистанционная консультация:
Я ознакомилась с результатами обследования Татьяны. Действительно, все анализы на гормоны у девушки были в норме, половые инфекции — отсутствовали. Достаточно частый мужской фактор бесплодия был полностью исключен, спермограмма – в норме. Казалось бы, клиническая задача не решается, причину бесплодия установить невозможно. Но это только на первый взгляд! В сложных ситуациях при бесплодии всегда нужно помнить про эндометриоз. Именно его присутствие я заподозрила у своей пациентки. О том, как возникает и проявляется эндометриоз читайте в моей статье:
Что такое эндометриоз?
Почему симптомы Татьяны заставили заподозрить эндометриоз
Я внимательно изучила историю Татьяны. Гормональных нарушений у неё не выявили, маточные трубы были проходимы, спермограмма мужа — нормальной. Но при этом беременность не наступала, а с подросткового возраста Татьяна страдала от очень болезненных и продолжительных менструаций, иногда боль была настолько сильной, что она теряла сознание. Кроме того, её беспокоили повторяющиеся боли внизу живота, а менструации продолжались по 8–9 дней.
Именно сочетание выраженной дисменореи, хронической тазовой боли, обильных менструаций и бесплодия заставило меня в первую очередь подумать об эндометриозе.
Я объяснила Татьяне:
— Эндометриоз — это заболевание, при котором ткань, сходная по строению и свойствам с эндометрием, располагается вне полости матки. Если изменения затрагивают мышечную стенку матки — миометрий, говорят об аденомиозе; в отечественной классификации его традиционно называют внутренним эндометриозом.
Обильные и болезненные менструации особенно характерны для аденомиоза. А хроническая тазовая боль и бесплодие заставляют одновременно думать и о наружном эндометриозе — поражении брюшины малого таза, яичников, связок матки и других структур.
При этом я обратила внимание и на низкий гемоглобин Татьяны — 97 г/л. При столь продолжительных и обильных менструациях необходимо думать о железодефиците. Поэтому сегодня я бы дополнительно обязательно оценила ферритин, а при подтверждённом дефиците железа провела его коррекцию.
Я также объяснила пациентке важный момент: сильная менструальная боль — это не особенность организма, которую женщина обязана терпеть годами. Выраженная дисменорея, мешающая обычной жизни, особенно в сочетании с бесплодием, — повод целенаправленно искать эндометриоз.
Обследование при аденомиозе
Как сегодня диагностируют аденомиоз и наружный эндометриоз
Первым инструментальным методом в такой ситуации является трансвагинальное УЗИ органов малого таза. У Татьяны при ультразвуковом исследовании были обнаружены признаки аденомиоза.
Я объяснила ей:
— Сегодня именно экспертное УЗИ является основой диагностики аденомиоза. Оно позволяет оценить структуру миометрия, размеры и форму матки и выявить характерные признаки диффузного или очагового поражения. Если ультразвуковая картина неоднозначна, имеется подозрение на узловой аденомиоз или необходимо уточнить распространённость процесса, дополнительно выполняют МРТ малого таза. Российские клинические рекомендации также рассматривают УЗИ как основной метод визуализации, а МРТ — как дополнительный в сложных ситуациях (КонсультантПлюс).
Татьяна спросила меня, нужна ли ей гистероскопия.
— Гистероскопия действительно может быть полезна, — объяснила я. — Во время неё врач осматривает полость матки и иногда видит косвенные признаки аденомиоза. При поверхностно расположенном процессе гистероскопическая картина может позволить заподозрить диффузную или очаговую/узловую форму. Но гистероскоп не показывает весь миометрий, поэтому по этому исследованию нельзя надёжно определить глубину и распространённость аденомиоза.
В случае Татьяны, у которой были длительные обильные менструации и бесплодие, осмотр полости матки мог быть полезен ещё и для исключения сопутствующих полипов, субмукозной миомы и другой внутриматочной патологии. Дополнительно для исключения патологии эндометрия в обязательном порядке проводится раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием соскобом.
Но оставался ещё один вопрос — наружный эндометриоз.
Современное экспертное УЗИ хорошо выявляет эндометриомы яичников и многие формы глубокого эндометриоза, включая поражение кишечника, мочевого пузыря и мочеточников. Однако небольшие поверхностные очаги на брюшине действительно могут быть не видны даже при качественном УЗИ. Поэтому нормальное УЗИ не исключает эндометриоз.
Раньше считалось, что окончательный диагноз можно установить только с помощью лапароскопии. Сегодня подход изменился: операция не требуется каждой женщине только ради подтверждения диагноза. Однако в случае Татьяны сочетание выраженной боли, длительного бесплодия, исключённого мужского фактора и проходимых маточных труб делало обсуждение лапароскопии вполне обоснованным. ESHRE также рекомендует принимать решение об операции индивидуально, учитывая боль, возраст, овариальный резерв, предыдущие вмешательства и другие причины бесплодия (ESHRE).
Я подробно обсудила с Татьяной возможные преимущества и ограничения операции, после чего она согласилась на лапароскопию.
Во время вмешательства у неё действительно были обнаружены множественные эндометриоидные очаги в малом тазу. Их хирургически обработали, а спайки — при наличии — рассекли.
Таким образом, эндометриоз оказался важным вероятным фактором её бесплодия, хотя в репродуктивной медицине мы стараемся не говорить, что нашли единственную причину только потому, что после лечения наступила беременность.
Эндометриоз и бесплодие: нужна ли операция и гормоны после неё
После операции Татьяна, конечно, задала главный вопрос:
— А теперь что делать, чтобы забеременеть?
Я объяснила ей, что сегодня нет универсального алгоритма «эндометриоз → операция → несколько месяцев гормонов → беременность».
Тактика зависит от возраста женщины, длительности бесплодия, овариального резерва, состояния маточных труб, распространённости эндометриоза, наличия эндометриом и показателей спермы партнёра.
Хирургическое лечение действительно может повысить вероятность самостоятельной беременности у части женщин. В частности, при эндометриозе I–II стадии оперативная лапароскопия с удалением или аблацией очагов и рассечением спаек может увеличить частоту продолжающейся беременности. Но при глубоких формах заболевания польза операции именно для улучшения фертильности значительно менее определённа, поэтому решение принимают индивидуально (OUP Academic).
Особенно осторожно сегодня относятся к операциям на яичниках. Если имеется эндометриома, необходимо учитывать, что сама киста может влиять на яичник, но и её хирургическое удаление способно уменьшать овариальный резерв. Поэтому оперировать каждую эндометриому только потому, что женщина планирует ЭКО, современными международными рекомендациями не предлагается (OUP Academic).
Затем мы обсудили гормональное лечение.
Здесь важно сделать одно уточнение к истории Татьяны. После операции ей действительно был назначен трёхмесячный курс гормональной терапии, после завершения которого она начала планировать беременность и вскоре забеременела.
Но сегодня я обязательно сказала бы пациентке:
— Сам факт того, что беременность наступила после гормонального лечения, не означает, что именно гормоны повысили способность к зачатию.
Если женщина хочет сразу после операции пытаться забеременеть, подавлять овуляцию гормональными препаратами только ради повышения вероятности естественного зачатия не рекомендуется. Ни российские КР, ни ESHRE не считают послеоперационную гормональную супрессию методом повышения спонтанной фертильности.
Другая ситуация — если беременность пока откладывается. Тогда гормональная терапия может быть очень полезна для уменьшения боли и снижения риска рецидива заболевания. То есть гормоны назначаются для контроля эндометриоза, а не как обязательная подготовка к зачатию (OUP Academic).
У Татьяны был ещё один важный фактор — возраст 34 года. Поэтому после операции я бы не советовала надолго откладывать репродуктивную тактику.
Если самостоятельная беременность не наступает в разумные сроки, необходимо снова оценить овариальный резерв, состояние труб и сперму партнёра и своевременно обсудить ВРТ/ЭКО, а не проводить один за другим длительные курсы гормонального лечения.
Эндометриоз во время беременность и после родов
Когда Татьяна наконец сообщила мне о беременности, больше всего её волновало:
— А эндометриоз теперь исчезнет?
Я объяснила:
— Беременность действительно меняет гормональную среду, менструации прекращаются, поэтому у многих женщин боли и другие циклические симптомы эндометриоза временно уменьшаются. Но беременность не является лечением эндометриоза и не гарантирует исчезновения очагов.
ESHRE специально подчёркивает: женщине не следует рекомендовать беременность с целью «вылечить эндометриоз», поскольку симптомы во время беременности уменьшаются не всегда и заболевание может сохраняться. (OUP Academic)
Иногда эндометриоидные очаги и эндометриомы во время беременности меняют внешний вид из-за гормональных изменений и децидуализации. Если киста яичника начинает выглядеть нетипично, её необходимо оценивать у специалиста, имеющего опыт ведения эндометриоза при беременности. (OUP Academic)
Я также не стала бы пугать Татьяну тем, что эндометриоз обязательно приведёт к осложнениям.
Большинство женщин с эндометриозом успешно вынашивают беременность. По данным исследований, у них может быть несколько выше риск внематочной беременности и потери беременности в I триместре, а при некоторых формах заболевания описано повышение частоты других акушерских осложнений. Однако доказательства неоднородны, а осложнения, непосредственно связанные с самими очагами эндометриоза, встречаются редко. ESHRE не считает эти данные основанием отговаривать женщину от беременности или автоматически назначать всем чрезмерно интенсивное наблюдение. (OUP Academic)
В российской практике при выраженном аденомиозе, глубоких формах эндометриоза, эндометриомах и перенесённых сложных операциях к беременности относятся более настороженно и определяют объём наблюдения индивидуально. Российские КР также обращают внимание на возможные акушерские риски при распространённых формах заболевания. (КонсультантПлюс)
После родов ситуация снова может измениться.
Если женщина кормит грудью и сохраняется лактационная аменорея, циклические симптомы некоторое время могут отсутствовать или быть менее выраженными. Но грудное вскармливание тоже не излечивает эндометриоз.
После восстановления менструального цикла боли и другие симптомы у части женщин возвращаются. Если следующая беременность не планируется, после завершения послеродового периода можно обсудить с гинекологом профилактическую гормональную терапию, совместимую с конкретной ситуацией и, при необходимости, с грудным вскармливанием.
Поэтому я сказала Татьяне:
— Сейчас наша задача — спокойно вынашивать беременность. А после родов мы не будем ждать, когда эндометриоз снова начнёт мешать Вам жить. После восстановления цикла оценим самочувствие и вместе выберем дальнейшую тактику.
Так история сохраняет свой счастливый финал, но при этом беременность уже не выглядит «лечением эндометриоза», а трёхмесячная гормональная терапия после лапароскопии — обязательным условием для наступления беременности.
Будьте счастливы и здоровы!
Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.
О подготовке к зачатию, грамотном ведении беременности и послеродовом восстановлении я рассказываю на вебинарах. Имеется их запись:
Для подготовки к родам рекомендую пройти дистанционный он-лайн курс. Его можно смотреть в записи:
О ведении беременности и необходимых обследованиях читайте в моих книгах:
Всегда с вами, Панкова Ольга
статья подготовлена для ева.ру
Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.
Подписаться на e-mail рассылку
