Гиперандрогения и беременность

Причины гиперандрогении у женщин

Гиперандрогения — это состояние, при котором у женщины имеются клинические и/или лабораторные признаки избыточного действия андрогенов. Клинически она может проявляться:

• гирсутизмом — избыточным ростом жёстких волос в андрогензависимых зонах;
• акне;
• выпадением волос по андрогенному типу;
• нарушениями менструального цикла и овуляции.

Важно понимать: гиперандрогения — это не самостоятельный диагноз, а проявление различных заболеваний. Основными источниками андрогенов в организме женщины являются яичники и надпочечники. Кроме того, в жировой и других периферических тканях происходит обмен и взаимное превращение стероидных гормонов.

Синдром поликистозных яичников

Наиболее частой причиной гиперандрогении у женщин репродуктивного возраста является синдром поликистозных яичников (СПКЯ). При СПКЯ избыток андрогенов сочетается с нарушениями регуляции работы яичников, а у части женщин — с инсулинорезистентностью и другими метаболическими изменениями. Гиперандрогения может проявляться гирсутизмом, акне, выпадением волос и нарушением овуляции. СПКЯ может встречаться как при избыточной, так и при нормальной массе тела.

Врождённая дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром)

Другой причиной является ВДКН (АГС), прежде всего неклассическая форма дефицита 21-гидроксилазы. По внешним проявлениям она может очень напоминать СПКЯ: у женщины возникают акне, гирсутизм, нерегулярные менструации, редкие овуляции и трудности с наступлением беременности. Для дифференциальной диагностики важен уровень 17-ОН-прогестерона, а при необходимости проводятся дополнительные гормональные и генетические исследования.

Андрогенпродуцирующие опухоли

Значительно реже избыток андрогенов связан с опухолью яичника или надпочечника. Об этом необходимо помнить, если признаки гиперандрогении появились внезапно и быстро прогрессируют. Особенно настораживают:

• быстро нарастающий гирсутизм;
• огрубение голоса;
• выраженное выпадение волос;
• увеличение клитора;
• значительное повышение тестостерона или других андрогенов.

В такой ситуации необходимо срочно исключать опухолевый источник гормонов.

Другие эндокринные заболевания

Реже гиперандрогения встречается при синдроме Кушинга и некоторых других заболеваниях надпочечников. Заболевания щитовидной железы, гиперпролактинемия и ряд других эндокринных нарушений сами по себе обычно не являются основной причиной истинной гиперандрогении, но могут вызывать нарушения менструального цикла и поэтому входят в дифференциальную диагностику. Таким образом, при выявлении избытка андрогенов главное — не просто снизить тестостерон, а установить его причину.

Лечение и подготовка к зачатию

Лечение зависит прежде всего от диагноза и репродуктивных планов женщины. Тактика совершенно различна у пациентки, которая сейчас не планирует беременность, и у женщины, которая готовится к зачатию.

При СПКЯ

Если беременность пока не планируется, для контроля нерегулярного цикла, акне и гирсутизма могут применяться комбинированные гормональные контрацептивы. Они уменьшают проявления гиперандрогении, но не назначаются для снижения массы тела и не используются как способ вызвать овуляцию после отмены.

При необходимости могут применяться и антиандрогенные препараты, но только на фоне надёжной контрацепции. Если имеется избыточная масса тела, большое значение имеют питание, регулярная физическая активность и коррекция метаболических нарушений.

Метформин используется преимущественно при метаболических показаниях — например, при инсулинорезистентности, нарушениях углеводного обмена и повышенном риске сахарного диабета. Он не является универсальным препаратом для лечения гирсутизма.

Если женщина с СПКЯ хочет забеременеть

В первую очередь необходимо оценить не только наличие овуляции, но и другие возможные причины бесплодия — проходимость маточных труб и показатели спермы партнёра. При ановуляторном бесплодии проводится индукция овуляции.

По международным рекомендациям препаратом первой линии является летрозол, поскольку он эффективнее кломифена по частоте овуляции, наступления беременности и живорождения.

В России применение летрозола для этой цели относится к использованию вне зарегистрированных показаний, поэтому конкретная схема определяется врачом индивидуально. Также используется кломифена цитрат.

Метформин может применяться в отдельных схемах, но существуют более эффективные препараты именно для индукции овуляции.

При ВДКН

Здесь принципиально важно различать классическую и неклассическую формы. При классической ВДКН глюкокортикоиды являются заместительной терапией и обычно принимаются постоянно. Предпочтительным препаратом является гидрокортизон. При неклассической ВДКН постоянная терапия глюкокортикоидами нужна далеко не всем женщинам. При планировании беременности вопрос о назначении ГК особенно рассматривают у пациенток с:

• бесплодием;
• повторными потерями беременности;
• выраженной надпочечниковой гиперандрогенией.

Если принято решение о такой терапии, начинать её целесообразно ещё на этапе планирования беременности. Дексаметазон при беременности для лечения матери использовать не рекомендуется, поскольку он проходит через плаценту. При необходимости применяются препараты, которые в значительной степени инактивируются плацентой, прежде всего гидрокортизон или преднизолон.

При андрогенпродуцирующей опухоли

Тактика определяется совместно гинекологом, эндокринологом, а при необходимости онкологом. Самостоятельно пытаться «снизить андрогены» КОК, метформином или другими препаратами в такой ситуации нельзя.

Общая подготовка к беременности

Независимо от причины гиперандрогении желательно ещё до зачатия:

• нормализовать образ жизни;
• оценить массу тела и артериальное давление;
• проверить углеводный обмен при наличии СПКЯ;
• компенсировать заболевания щитовидной железы и другие эндокринные нарушения;
• начать стандартную профилактику фолатами;
• отменить потенциально опасные для беременности антиандрогенные препараты.

Таким образом, успешная подготовка к беременности начинается не с попытки любой ценой «нормализовать тестостерон», а с точного диагноза и лечения конкретного заболевания.

Гиперандрогения при беременности

Во время беременности гормональный фон женщины существенно меняется. Повышается уровень глобулина, связывающего половые гормоны, изменяется работа яичников и надпочечников, активно функционирует плацента. Поэтому концентрация общего тестостерона может физиологически увеличиваться.

Само по себе лабораторное повышение общего тестостерона во время беременности ещё не означает заболевание. Кроме того, плацента обладает мощной системой защиты плода. Фермент ароматаза превращает значительную часть андрогенов в эстрогены, а высокий уровень ГСПГ уменьшает количество свободных андрогенов в крови женщины.

Именно поэтому при обычном СПКЯ материнская гиперандрогения как правило, не приводит к вирилизации плода. Но абсолютного правила здесь нет.

Когда повышение андрогенов требует обследования?

Особое внимание необходимо, если во время беременности впервые появляются:

• быстро нарастающий гирсутизм;
• выраженное акне;
• огрубение голоса;
• увеличение клитора;
• быстро прогрессирующее выпадение волос;
• очень высокий уровень тестостерона.

В такой ситуации необходимо исключить редкие причины выраженной гиперандрогении, например:

• андрогенпродуцирующую опухоль;
• лютеому беременности;
• гиперреакцию яичников на ХГЧ;
• редкие нарушения плацентарной ароматазы.

При значительной гиперандрогении возможна вирилизация самой беременной, а при некоторых редких состояниях — и 46, XX-плода.

СПКЯ и беременность

Женщины с СПКЯ имеют несколько повышенный риск ряда осложнений беременности:

• гестационный сахарный диабет,
• артериальная гипертензия,
• преэклампсия,
• задержка внутриутробного развития плода,
• несостоятельность шейки матки из-за ее структурных изменений,
• преждевременные роды.

Но эти риски связаны не только с повышенными андрогенами. Большую роль играют также ожирение, инсулинорезистентность, нарушения углеводного обмена и другие особенности СПКЯ. Поэтому женщинам с СПКЯ рекомендуется особенно тщательно контролировать массу тела, артериальное давление и углеводный обмен.

Международные рекомендации советуют проводить пероральный глюкозотолерантный тест уже на этапе планирования беременности либо при первом обращении по беременности, а затем повторять его в 24–28 недель.

Метформин при беременности не назначается автоматически всем женщинам с СПКЯ. Исследования не доказали, что его рутинное применение предотвращает гестационный диабет, преэклампсию или поздний выкидыш. В отдельных ситуациях врач может рассматривать его применение индивидуально.

ВДКН и беременность

При классической ВДКН необходимая заместительная терапия продолжается под наблюдением эндокринолога. При неклассической форме подход индивидуален. Если женщина забеременела самостоятельно без глюкокортикоидной терапии, начинать её только из-за самого факта беременности обычно не требуется.

Если ГК были назначены ещё на этапе планирования из-за бесплодия или потерь беременности, вопрос о продолжительности терапии решает эндокринолог. При беременности дексаметазон для лечения матери не рекомендуется.

Нужно ли снижать уровень тестостерона?

Нет. Во время беременности лечат не цифру андрогенов в анализе, а конкретную причину патологической гиперандрогении. Антиандрогенные препараты при беременности противопоказаны из-за потенциального воздействия на развитие половых органов плода. Поэтому небольшое бессимптомное повышение общего тестостерона может быть физиологическим, тогда как быстрое появление признаков вирилизации требует полноценного обследования.

Главное правило простое: гиперандрогения до беременности и впервые возникшая выраженная гиперандрогения во время беременности — это две разные клинические ситуации, требующие разного подхода.

Важно: если вы беременны и, прочитав эту статью, решили сдать анализ на андрогены, не торопитесь бежать в лабораторию. Ведь уровень мужских гормонов у будущей мамы может быть повышен и в норме, так как, кроме яичников и надпочечников, тестостерон в организме беременной синтезируют плацента и надпочечники плода. Поэтому если до зачатия у вас не выявляли гиперандрогению, то и сейчас не стоит переживать – это не ваша проблема!

Счастливого материнства!