Гипотиреоз: почему возникает и что делать?

Щитовидная железа: для чего нужна?

Щитовидная железа расположена на передней поверхности шеи, кпереди от трахеи, и по форме напоминает бабочку. Это железа внутренней секреции, которая вырабатывает основные тиреоидные гормоны:

• тироксин (Т4);
• трийодтиронин (Т3).

Для их образования необходим йод, поступающий в организм с пищей и водой. Т4 является основным гормоном, который секретирует щитовидная железа. Т3 обладает большей биологической активностью; значительная его часть образуется из Т4 уже в тканях организма. Тиреоидные гормоны участвуют в регуляции:

• обмена веществ и энергии;
• работы сердца и сосудов;
• температуры тела;
• деятельности нервной системы;
• роста и развития тканей;
• репродуктивной функции.

Т4 и Т3 образуются в специальных клетках щитовидной железы — тиреоцитах.Кроме того, особые С-клетки щитовидной железы вырабатывают кальцитонин — гормон, участвующий в регуляции обмена кальция и костной ткани. Однако к развитию гипотиреоза дефицит кальцитонина отношения не имеет.

Кто управляет работой щитовидной железы?

Работа щитовидной железы регулируется гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системой:

гипоталамус → ТРГ → гипофиз → ТТГ → щитовидная железа → Т4 и Т3.

Гипофиз вырабатывает тиреотропный гормон — ТТГ, который стимулирует щитовидную железу. Когда тиреоидных гормонов в крови становится мало, уровень ТТГ обычно повышается, заставляя щитовидную железу работать активнее. Когда Т4 и Т3 достаточно, секреция ТТГ уменьшается. Именно поэтому ТТГ является основным показателем, с которого в большинстве случаев начинают оценку функции щитовидной железы.

Почему возникает гипотиреоз?

Гипотиреоз — это состояние, при котором организм испытывает дефицит гормонов щитовидной железы. В подавляющем большинстве случаев речь идёт о первичном гипотиреозе, когда проблема возникает непосредственно в самой щитовидной железе. Наиболее частые причины:

• аутоиммунный тиреоидит;
• удаление всей щитовидной железы или значительной её части;
• лечение радиоактивным йодом;
• некоторые лекарственные препараты;
• выраженный дефицит или избыток йода;
• врождённые нарушения развития или функции щитовидной железы.

Значительно реже встречается центральный гипотиреоз, при котором сама щитовидная железа может быть сохранна, но нарушается работа гипофиза или гипоталамуса, регулирующих её деятельность. В таких случаях ТТГ может быть не повышен, поэтому для диагностики особенно важно определение свободного Т4.

Аутоиммунный тиреоидит

Наиболее распространённой причиной первичного гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит (АИТ, тиреоидит Хашимото). При этом заболевании нарушается иммунологическая толерантность к тканям собственной щитовидной железы и развивается хроническая аутоиммунная реакция с участием клеточного и гуморального иммунитета. В крови нередко выявляются:

• антитела к тиреопероксидазе — АТ-ТПО;
• антитела к тиреоглобулину — АТ-ТГ.

Важно понимать: антитела являются прежде всего маркерами аутоиммунного процесса. Сам факт повышения АТ-ТПО ещё не означает, что у человека уже есть гипотиреоз.

У части людей антитела обнаруживаются при совершенно нормальной функции щитовидной железы. Поэтому лечат не «высокие антитела», а нарушение функции щитовидной железы, которое оценивают прежде всего по ТТГ и свободному Т4. Регулярно пересдавать АТ-ТПО для контроля «активности» АИТ также не требуется: изменение их титра не используется для подбора терапии.

Как проявляется гипотиреоз?

Начальные формы гипотиреоза могут практически никак себя не проявлять. Наиболее характерны:

• слабость и повышенная утомляемость;
• сонливость;
• зябкость и плохая переносимость холода;
• сухость кожи;
• ломкость волос и ногтей;
• склонность к отёкам;
• прибавка массы тела;
• запоры;
• снижение концентрации внимания и памяти;
• замедленность, апатия;
• мышечная слабость;
• урежение пульса;
• нарушения менструального цикла;
• снижение фертильности при выраженном нелеченом гипотиреозе.

При тяжёлом и длительно существующем гипотиреозе проявления могут быть значительно более выраженными. Иногда при первичном гипотиреозе повышается уровень пролактина. Это связано с изменением регуляции гипоталамо-гипофизарной системы и может сопровождаться нарушениями менструального цикла или галактореей. Однако важно помнить: ни один из перечисленных симптомов сам по себе не подтверждает гипотиреоз.

По лабораторным показателям выделяют две основные формы.

1. Манифестный гипотиреоз:

• ТТГ повышен;
• свободный Т4 снижен.

2. Субклинический гипотиреоз:

• ТТГ повышен;
• свободный Т4 остаётся в пределах референсного диапазона.

Название «субклинический» не означает, что у человека обязательно отсутствуют жалобы. Оно отражает прежде всего сочетание лабораторных показателей. Определение Т3 для стандартной диагностики первичного гипотиреоза обычно не требуется.

Обследование щитовидной железы

При подозрении на гипотиреоз главным является не УЗИ, а оценка функции щитовидной железы по анализам крови. Основным лабораторным показателем является ТТГ. Если ТТГ повышен, следующим важным показателем становится свободный Т4. Именно сочетание этих двух анализов позволяет отличить манифестный гипотиреоз от субклинического. При подозрении на аутоиммунную природу заболевания может быть определён уровень АТ-ТПО. При этом последовательность обследования обычно выглядит так:

ТТГ → свободный Т4 → при необходимости АТ-ТПО → дополнительные исследования по показаниям.

Если выявлено небольшое повышение ТТГ при нормальном свободном Т4, анализ нередко повторяют через некоторое время, поскольку повышение ТТГ иногда бывает временным.

УЗИ щитовидной железы позволяет оценить:

• размеры железы;
• её структуру;
• наличие узловых образований.

Но по УЗИ нельзя определить, нормально ли щитовидная железа вырабатывает гормоны. Поэтому УЗИ не является обязательным первым исследованием при подозрении на гипотиреоз. Особенно оно необходимо, если врач обнаружил увеличение щитовидной железы, пальпируемый узел или имеются другие структурные изменения. Одни только ультразвуковые признаки АИТ также ещё не доказывают наличие гипотиреоза.

А что означает высокий ТТГ?

Нельзя использовать простую формулу:

«ТТГ выше 10 = гипотиреоз».

Чтобы определить форму заболевания, необходимо знать уровень свободного Т4. Например:

• высокий ТТГ + сниженный свободный Т4 → манифестный первичный гипотиреоз;
• высокий ТТГ + нормальный свободный Т4 → субклинический гипотиреоз.

Совсем другая ситуация возможна при заболеваниях гипофиза: свободный Т4 снижен, а ТТГ при этом может оказаться низким, нормальным или лишь незначительно изменённым. Поэтому лабораторные показатели всегда оцениваются в комплексе.

Лечение гипотиреоза

Основным препаратом для лечения первичного гипотиреоза является левотироксин натрия — синтетический аналог гормона Т4. При манифестном первичном гипотиреозе проводится заместительная терапия левотироксином. Препарат восполняет недостаток гормона, который щитовидная железа уже не способна вырабатывать в необходимом количестве. Доза левотироксина определяется индивидуально. Учитываются:

• выраженность гипотиреоза;
• возраст;
• масса тела;
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• остаточная функция щитовидной железы;
• другие принимаемые препараты.

У молодых пациентов без серьёзных сердечно-сосудистых заболеваний лечение может начинаться с полной или близкой к полной заместительной дозы. У пожилых людей и пациентов с сердечно-сосудистой патологией дозу нередко увеличивают более постепенно.

Как контролировать лечение?

Цель лечения первичного гипотиреоза — добиться эутиреоза, то есть нормального уровня ТТГ и адекватного содержания тиреоидных гормонов. После начала терапии или изменения дозы левотироксина ТТГ обычно контролируют через 6–8 недель. Если доза подобрана и показатели стабильны, дальнейший контроль проводится значительно реже — как правило, не реже одного раза в год, если врач не рекомендовал другую частоту.

Нет необходимости стремиться у каждого пациента к ТТГ именно 0,5–1,5 мЕд/л. Целевой показатель определяется индивидуально и обычно должен находиться в соответствующем референсном диапазоне.

Таблетированный левотироксин обычно принимают:

• утром;
• натощак;
• запивая водой;
• не менее чем за 30–40 минут до еды, оптимально примерно за 60 минут.

Некоторые препараты ухудшают всасывание левотироксина. Особенно это касается препаратов железа и кальция. Между ними и левотироксином рекомендуется соблюдать интервал около 4 часов.

Всегда ли нужно лечить субклинический гипотиреоз?

Не в каждой ситуации решение одинаково. При стойком субклиническом гипотиреозе учитывают:

• степень повышения ТТГ;
• повторяемость результата;
• возраст;
• наличие симптомов;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• антитела к щитовидной железе;
• другие индивидуальные особенности.

При стойком повышении ТТГ выше 10 мЕд/л необходимость заместительной терапии особенно очевидна. При более умеренном повышении ТТГ решение принимается индивидуально после повторного подтверждения изменений. И главное: левотироксином не лечат высокий титр АТ-ТПО при нормальной функции щитовидной железы.

Читайте также:

Дефицит йода

Тиреотоксикоз и болезнь Грейвса

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.