Кровотечения в родах

Кровопотеря в родах: норма и отклонения

Согласно российским клиническим рекомендациям 2025 года, послеродовым кровотечением считают:

• кровопотерю 500 мл и более после родов через естественные родовые пути;
• кровопотерю 1000 мл и более после кесарева сечения;
• любой объём кровопотери, который сопровождается гемодинамической нестабильностью женщины — падением артериального давления, учащением пульса и другими признаками нарушения кровообращения.

По времени возникновения различают:

1. раннее, или первичное, ПРК — развивается в течение первых 24 часов после родов;
2. позднее, или вторичное, ПРК — возникает спустя более 24 часов и вплоть до 42 суток после рождения ребёнка.

При этом врачу важна не только абсолютная цифра в миллилитрах. Одинаковую кровопотерю разные женщины могут переносить по-разному — например, при исходной анемии ухудшение состояния может наступить раньше.

Поэтому одновременно оценивают объём кровопотери, артериальное давление, частоту пульса, насыщение крови кислородом, диурез, лабораторные показатели и общее состояние женщины.

Особенно важно объективно измерять кровопотерю, а не оценивать её только визуально. Используют градуированные ёмкости, взвешивание пропитанных кровью материалов и другие методы количественной оценки. Визуальная оценка способна значительно недооценивать реальный объём потерянной крови.

Правило 4T: почему возникает кровотечение?

Чтобы быстро найти причину послеродового кровотечения, акушеры используют правило 4T.

Tone — тонус

Самая частая причина — атония или выраженная гипотония матки. После отделения плаценты матка должна активно сократиться и механически сдавить сосуды плацентарной площадки. Если она остаётся расслабленной, кровотечение продолжается.

Риск выше при перерастяжении матки — например, при многоплодной беременности, многоводии или крупном плоде. Значение также имеют хориоамнионит, крупная миома, длительное применение некоторых токолитиков, стимуляция родовой деятельности окситоцином, общая анестезия и другие факторы.

Tissue — ткань

Кровотечение может продолжаться, если в полости матки остаются части плаценты или оболочек, плацента отделилась не полностью либо имеется патологическое врастание — placenta accreta spectrum. Особенно важно заранее оценивать риск врастания у женщин с предлежанием плаценты и рубцом после кесарева сечения.

Trauma — травма

Даже если матка хорошо сократилась, причиной кровопотери могут быть:

• разрывы шейки матки;
• разрывы влагалища или промежности;
• повреждение матки;
• выворот матки;
• травмы после оперативных влагалищных родов.

Поэтому при продолжающемся кровотечении необходимо осмотреть родовые пути.

Thrombin — нарушение свёртывания крови

Кровотечение может быть связано с коагулопатией — нарушением работы системы гемостаза.

Такие состояния могут возникать, например, при ДВС-синдроме, тяжёлой преэклампсии и HELLP-синдроме, преждевременной отслойке плаценты, сепсисе, эмболии околоплодными водами и некоторых врождённых заболеваниях системы свёртывания крови.

Таким образом:

Tone — матка
Tissue — плацента
Trauma — повреждение родовых путей
Thrombin — свёртывание крови.

Нередко одновременно действует несколько причин, поэтому врач оценивает все четыре направления.

Как предупреждают и быстро выявляют кровотечение?

Профилактика начинается ещё до родов. Врач оценивает факторы риска: наличие ПРК в анамнезе, многоплодную беременность, крупный плод, миому матки, предлежание или подозрение на врастание плаценты, анемию, нарушения гемостаза, предыдущие операции на матке и другие обстоятельства.

При высоком риске заранее выбирают стационар соответствующего уровня и планируют необходимые ресурсы — хирургическую, анестезиологическую и трансфузиологическую помощь.

Один из главных способов профилактики кровотечения вследствие атонии матки — профилактическое введение утеротоника после рождения ребёнка. В российских рекомендациях для этой цели используются прежде всего окситоцин или, в определённых ситуациях, карбетоцин. После родов контролируют:

• сокращение и тонус матки;
• количество выделяющейся крови;
• артериальное давление и пульс;
• состояние женщины.

Принципиально важно начать количественную оценку кровопотери как можно раньше. Чем быстрее замечено нарастание кровотечения, тем раньше можно начать лечение. Новые рекомендации WHO/FIGO/ICM также подчёркивают необходимость раннего распознавания ПРК и быстрого применения комплекса лечебных мероприятий.

Профилактика включает и коррекцию анемии во время беременности. Женщина, которая входит в роды с нормальным уровнем гемоглобина и запасами железа, значительно лучше переносит возможную кровопотерю.

Консервативное лечение кровотечений после родов: что делают в первые минуты?

При послеродовом кровотечении время имеет критическое значение. Поэтому действия выполняются параллельно, а не одно за другим.

Вызывают команду

К оказанию помощи подключаются акушер-гинеколог, акушерки, анестезиолог-реаниматолог; при тяжёлом кровотечении — трансфузиолог и хирургическая команда. При необходимости заранее заказывают компоненты крови.

Быстро ищут причину по правилу 4T

Одновременно оценивают тонус матки, целостность родовых путей, полноту отделения плаценты и состояние системы гемостаза. При атонии выполняют наружный массаж матки, опорожняют мочевой пузырь и начинают утеротоническую терапию. Если остаются части плаценты — их удаляют. Разрывы родовых путей ушивают. При коагулопатии проводится соответствующая коррекция гемостаза.

Начинают вводить окситоцин

При атоническом кровотечении утеротоническую терапию начинают с окситоцина. Если эффекта недостаточно, врач применяет дополнительные утеротонические и механические методы с учётом противопоказаний и клинической ситуации.

Вводят транексамовую кислоту

Транексамовая кислота является важной частью комплексного лечения послеродового кровотечения. WHO рекомендует вводить её как можно раньше и в пределах первых 3 часов после рождения ребёнка. Стандартная начальная доза в международном алгоритме составляет 1 г внутривенно; российские рекомендации также предусматривают раннее внутривенное применение транексамовой кислоты.

Восстанавливают кровообращение

Обеспечивают надёжный венозный доступ, при тяжёлом кровотечении — обычно два периферических венозных катетера большого диаметра. Одновременно берут кровь на общий анализ, показатели свёртывания и другие необходимые исследования, начинают введение сбалансированных кристаллоидных растворов, контролируют давление, пульс, дыхание, сатурацию, температуру и диурез.

При массивной кровопотере своевременно подключают компоненты донорской крови и протокол массивной трансфузии. Главный принцип первых минут: не ждать результата одного мероприятия, прежде чем начать следующее.

Оперативные вмешательства при послеродовых кровотечениях

Если причиной является атония матки и окситоцин вместе с другими мероприятиями не обеспечил гемостаз, одним из следующих этапов становится внутриматочная баллонная тампонада.

Специальный баллон вводят в полость матки и наполняют жидкостью. Давление на внутреннюю поверхность матки помогает остановить кровотечение. Российские рекомендации рассматривают внутриматочный баллон как вмешательство первой линии при продолжающемся гипотоническом кровотечении после неэффективности утеротонической терапии.

Если кровотечение не удаётся контролировать, переходят к хирургическому гемостазу. В зависимости от причины кровотечения, состояния женщины и возможностей стационара могут использоваться:

• компрессионные швы на матку, в том числе методы типа B-Lynch;
• перевязка маточных или других тазовых сосудов;
• эмболизация маточных артерий (ЭМА), если состояние женщины позволяет и метод доступен;
• другие эндоваскулярные способы временного или окончательного гемостаза.

Цель этих вмешательств — остановить кровотечение и, если это безопасно, сохранить матку. Однако при продолжающейся массивной кровопотере сохранение матки не должно задерживать жизнеспасающую операцию.

Если предыдущие методы неэффективны и кровотечение невозможно контролировать, выполняют гистерэктомию — удаление матки. В такой ситуации главная задача — спасти жизнь женщины. Российские рекомендации подчёркивают необходимость своевременного перехода к хирургическому гемостазу при неэффективности предшествующих мероприятий.

Современное лечение послеродового кровотечения поэтому можно представить как последовательное усиление помощи:

быстрое распознавание и лечение причины → утеротоники + транексамовая кислота + восстановление кровообращения → баллонная тампонада → хирургический/эндоваскулярный гемостаз → при необходимости гистерэктомия.

При этом многие действия выполняются одновременно.

Главное: исход при послеродовом кровотечении во многом зависит от того, насколько быстро проблема распознана и насколько слаженно начинает действовать вся медицинская команда.