Кровотечения в родах

Кровопотеря в родах: норма и отклонения

Кровотечение может возникнуть в первом (подготовка родовых путей), втором (непосредственно роды), третьем (рождение последа – детского места) периодах родов и в послеродовом периоде.

Кровотечение в родах может возникнуть у пациенток с нарушением свертываемости крови, например, при болезни Виллебранда, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), а также на фоне использования гепарина. Однако известны и другие, более частые, причины кровотечений. О них я расскажу далее.

Кровотечения в родах и неправильное прикрепление плаценты

Возникновению кровотечения во время родов часто способствуют нарушения отделения плаценты:

• частичное плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens partialis); при этом не все, а лишь отдельные доли имеют патологический характер прикрепления;
• полное плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens totalis) — по всей площади плацентарной площадки;
• врастание ворсин хориона (placenta increta); они проникают в миометрий (мышечный слой матки) и нарушают его структуру;
• прорастание (placenta percreta) ворсин в миометрий на значительную глубину, вплоть до брюшины, покрывающей матку.

К неправильному прикреплению плаценты приводят изменения строения матки в результате некоторых вмешательств и заболеваний. Вот основные из них:

• воспалительные процессы матки;
• оперативные вмешательства (ручное отделение плаценты в предыдущих родах, кесарево сечение, консервативная миомэктомия, выскабливание матки);
• пороки развития матки (перегородка);
• подслизистый миоматозный узел.

Кровотечения в родах и гипотония матки

Кровотечение может возникнуть при уменьшении сократительной способности (гипотонии) и возбудимости матки. Перечислю основные предпосылки к снижению тонуса матки:

• возраст первородящей более 40 лет;
• заболевания почек и печени; патология сердечно-сосудистой, бронхолегочной, эндокринной систем;
• рубец на матке, воспалительные процессы, миома и эндометриоз матки;
• инфантилизм, аномалии развития матки, гипофункция яичников;
• осложнения настоящей беременности: тазовое предлежание плода, угроза прерывания беременности, предлежание или низкое расположение плаценты, тяжелые формы гестоза;
• перерастяжение матки из-за крупного плода, многоплодия, многоводия;
• быстрые и стремительные роды; дискоординация родовой деятельности; затяжное течение родов, слабость родовой деятельности; индуцированные роды;
• оперативные роды.

Консервативное лечение кровотечений после родов

При возникновении у роженицы кровотечения в последовом или послеродовом периодах требуется поэтапная терапия. Перечислю основные мероприятия, посредством которых осуществляется борьба с кровотечением и его последствиями:

• опорожнение мочевого пузыря катетером;
• наружный массаж матки;
• прикладывание пузыря со льдом на 30-40 минут с интервалом 20 минут;
• внутривенное капельное введение эргометрина, окситоцина, простина Е2, а также витаминно-энергетического комплекса (раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты, глюконата кальция, аденозинтрифосфата, кокарбоксилазы) для повышения сократительной активности матки;
• введение антифибринолитиков (транексамовой кислоты), компонентов крови (свежезамороженной плазмы, тромбоцитов, криопреципитата), факторов свертывания (препарата НовоСэвен);
• ручное исследование послеродовой матки; удаление сгустков крови, препятствующих сокращению матки; ревизия целостности стенок матки;
• маточная баллонная тампонада с помощью внутриматочного катетера; эффективна в 90% случаев.

Оперативные вмешательства при послеродовых кровотечениях

При неэффективности медикаментозной терапии, продолжающемся кровотечении, значительной кровопотери, ухудшении общего состояния родильницы остановка послеродового кровотечения проводится оперативно. С этой целью могут быть выполнены следующие вмешательства:

• наложение швов на заднюю губу шейки матки; при этом происходит рефлекторное сокращение матки;
• наложение зажимов на шейку матки; они пережимают маточную артерию; манипуляция позволяет остановить кровотечение или является подготовительным этапом к радикальной операции;
• клеммирование (наложение клемм) параметрия в боковых сводах и низведение матки; гемостатический эффект объясняется перегибом маточных артерий и их сжатием;
• перевязка сосудов, проходящих в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, а также внутренней подвздошной артерии; при неэффективности является подготовкой к экстирпации матки;
• наложение компрессионных швов по B-Lynch – прошивание стенок матки от нижнего сегмента до дна; может использоваться как временная мера при транспортировке в другое лечебное учреждение;
• радикальная операция — удаление матки (экстирпация); выполняется на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии и использования реинфузии собственной крови при помощи аппарата Cell Saver.

Сегодня все чаще применяется современный органосохраняющий метод лечения послеродовых кровотечений:

эмболизация маточных артерий (ЭМА) — введение эмболизата (вещества, блокирующего кровоток) в маточные артерии; эффективность ЭМА составляет 75–100%

Беременные из группы риска по развитию послеродовых кровотечений за 2-3 недели до родов должны быть госпитализированы в стационар для дообследования и выбора тактики ведения родов.

Счастливой беременности и удачных родов!