Лечение остеопороза препаратами кальция и витамином D

Подробно об остеопорозе читайте в статье

Лекарства против остеопороза

На сегодняшний день существует 3 основных группы препаратов, используемых при остеопрозе (табл.).

Препараты кальция

Поскольку одним из механизмов развития остеопороза является уменьшение абсорбции кальция в кишечнике, которая контролируется витамином D₃, в лечении этого заболевания нередко применяют препараты кальция и витамина D₃. Необходимость их совместного назначения также связана с поддержанием оптимального уровня кальция в крови.

Среди применяемых в настоящее время препаратов кальция используются монокомпонентные препараты: калтрейт (кальция карбонат), кальцимакс, кальция глюконат, кальция глицерофосфат, а также комбинированные препараты: кальций с аскорбиновой кислотой; кальция лактат с глюконатом кальция и карбонатом кальция; кальция глюконат с цитратом кальция и фтором.

При назначении препаратов кальция важно помнить, что самостоятельного значения в лечении остеопороза соли кальция не имеют, а должны применяться в комплексе с другими средствами патогенетической терапии. Это связано с тем, что высокий уровень концентрации кальция в крови не может обеспечивать его оптимальное содержание в костной ткани, что особенно важно у больных остеопорозом.

Результаты исследования, проведенного в Югославии, показали, что в различных районах страны, где потребление кальция в молочных продуктах составляло от 441 до 940 мг в день, у женщин, которые питались богатой кальцием пищей, до 45 лет костная масса была повышена. Затем с наступлением климакса происходила ее потеря, несмотря на привычное питание. Таким образом, повышенное поступление кальция с пищей способствует лишь созданию кости, но не тормозит возрастную костную резорбцию.

При клиническом использовании препаратов кальция также следует учитывать возможность их побочного действия: вздутие живота и запоры, отложение кальция в почках и миокарде. Препараты кальция противопоказаны при саркоидозе, гипертиреозе, гиперпаратиреозе в связи с повышением при этих заболеваниях уровня кальция (гиперкальциемией).

Кроме того, стоит знать, что использование некоторых медикаментов при остеопорозе (альфакальцидола) сопровождается повышением уровня кальция в крови, в связи с чем необходимость в применении препаратов кальция в этом случае отсутствует.

Механизм действия активных метаболитов витамина D

Как мы уже сказали ранее, у пациентов после 40–45 лет имеется дефицит рецепторов витамина D и ферментативная неактивность, в связи с чем основной терапией остеопороза в этом возрасте являются активные метаболиты витамина D: кальцитриол и альфакальцидол. В организме происходят следующие их взаимные превращения. Метаболизм витамина D в организме представлен на рисунке.

Так как эти препараты (кальцитриол и альфакальцидол) содержат активные формы витамина D, достигается максимальный эффект в кратчайшие сроки. Кроме того, они имеют следующие полезные свойства:

• предотвращение потерь кальция и фосфора в кишечнике и почках;
• стимуляция синтеза остеобластами белков;
• усиление восприимчивости рецепторов к витамину D во всех органах и тканях;
• увеличение синтеза коллагена и матричных белков (остеокальцина и остеопонтина);
• усиление минерализации костей;
• регуляция активности ПТГ;
• подавление разрушения кости;
• улучшение качества кости;
• нормализация состояния и функций мускулатуры и нервных волокон (нервов).

Сегодня доказано, что альфакальцидол (альфа D_З-тева) уже через 36 недель снижает риск падений на 55%, улучшает функцию мышц — на 58%. Препарат эффективен вне зависимости от содержания витамина D, функции почек, применяется и при ревматоидном артрите.

Показания и противопоказания к назначению альфакальцидола

Альфакальцидол может быть использован у широкого круга лиц старше 40–45 лет. Основные показания к его назначению:

• первичный остеопороз (постменопаузальный, старческий);
• вторичный остеопороз при различных заболеваниях (мальабсорбция), после некоторых операций (удаление желудка), на фоне приема некоторых лекарств (ГКС);
• гипопаратиреоз (снижение ПТГ);
• витамин D-резистентный рахит;
• остеодистрофия при хронической почечной недостаточности;
• снижение частоты падения среди людей пожилого возраста.

Однако следует учитывать тот факт, что к использованию альфакальцидола имеются и противопоказания:

• повышенная чувствительность к самому препарату, а также его компонентам: арахису, сое;
• гиперчувствительность к витамину D;
• уровень кальция в плазме крови более 2,6 ммоль/л;
• алкалоз (защелачивание) венозной крови с уровнем pH 7,44 (лактаталкалозный синдром, синдром Бернетта — гиперкальциемия);
• возраст до 6 лет и масса тела до 20 кг.

Контроль безопасности и эффективности лечения

Кальций и фосфор являются основными минералами в костной ткани. Но снижение и повышение их содержания в крови не является достоверным показателем состояния костной ткани. Их содержание может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от содержания в организме тех или иных витаминов, под действием ряда гормонов и пр.

Изучать уровень кальция и фосфора необходимо для оценки безопасности лечения. Ведь, как мы уже сказали, некоторые препараты (альфакальцидол) вызывают рост концентрации кальция.

Для проведения исследования берется венозная кровь. В норме кальций присутствует в крови в количестве 2,2–2,75 ммоль/л. Нормальное содержание фосфора: женщины до 60 лет — 0,87–1,45 ммоль/л; старше 60 лет — 0,74–1,20 ммоль/л.

С целью оценки эффективности лечения остеопороза определяют уровень остеокальцина (маркера костеобразования) и С-телопептидов. Изменение их уровня будет отражать положительную динамику терапии остеопороза. Однако выполнение этих анализов не является обязательным.

Способ применения и дозы альфакальцидола

Капсулы альфакальцидола (альфа D_З-тева) принимают внутрь, не разжевывая 1–2 раза в день, вне зависимости от приема пищи. С профилактической целью используют дозы 0,25–0,5 мкг (1–2 капсулы) в день. При лечении постменопаузального, старческого или стероидного остеопороза применяют 0,5–1 мкг (2–4 капсулы) в 1–2 приема.

При пищевом дефиците витамина D, гипопаратиреозе, остеомаляции, а также заболеваниях ЖКТ и на фоне противосудорожной терапии дозировка составляет 1,0–3,0 мкг в день.

Альфакальцидол применяют как в рамках монотерапии остеопороза, так и в сочетании с другими препаратами (например, ЗГТ). С осторожностью назначают это средство пациентам, предрасположенным к гиперкальциемии, особенно лицам с мочекаменной болезнью.

Если вы принимаете альфакальцидол, дополнительно использовать препараты кальция не нужно, так как препарат повышает уровень кальция в крови.

Поэтому в период применения альфакальцидола необходимо регулярно (не реже 1 раза в 3 месяц) контролировать уровень кальция в плазме крови и моче, наблюдать и при необходимости корректировать дозу. При нормализации структуры кости дозу альфа D_З-тева снижают.

Уровень кальция в крови и моче может быть нормализован путем отмены препарата и снижения употребления кальция с пищей. Как правило, на это уходит 1 неделя. Затем терапия может быть продолжена, начиная с половины последней применяемой дозы.

Подробно о лечении остеопороза бисфосфонатами читайте в статье: