Остеопороз

Остеопороз — хроническое системное заболевание скелета, при котором снижается прочность костной ткани и повышается риск переломов. Опасность заключается в том, что заболевание долго может протекать без боли и других заметных симптомов, а первым проявлением иногда становится перелом после минимальной травмы.

Особенно часто остеопороз развивается у женщин после менопаузы, когда снижение уровня эстрогенов ускоряет потерю костной массы. Однако заболевание встречается и у мужчин, а также может быть связано с приемом некоторых лекарств и различными хроническими заболеваниями.

Современный подход заключается не только в измерении плотности кости, но и в оценке индивидуального риска переломов, поиске их возможных вторичных причин и своевременном назначении терапии, способной этот риск уменьшить. Российские клинические рекомендации рассматривают диагноз остеопороза комплексно — с учетом низкотравматических переломов, FRAX и DXA.

Ремоделирование костной ткани и остеопороз

Кость — живая ткань, которая постоянно обновляется. Этот процесс называется костным ремоделированием.

Сначала клетки-остеокласты удаляют небольшой участок старой или поврежденной костной ткани — происходит резорбция. Затем остеобласты формируют на этом месте новую костную ткань — происходит костеобразование.

В молодом возрасте эти процессы обычно хорошо сбалансированы. С возрастом, а особенно после наступления менопаузы, резорбция может начинать преобладать над образованием новой кости. Постепенно снижается минеральная плотность, нарушается микроархитектура костной ткани и кость становится более хрупкой.

Именно поэтому остеопороз — это не просто «недостаток кальция». На прочность кости влияют ее плотность, качество, структура, скорость ремоделирования, гормональный статус, физическая активность и множество других факторов.

Различают первичный остеопороз, наиболее часто связанный с постменопаузой и возрастом, и вторичный, возникающий на фоне других заболеваний или приема лекарств.

Переломы при остеопорозе

Главное клиническое последствие остеопороза — низкотравматические переломы.

Так называют переломы, возникающие при воздействии, которое у здоровой кости обычно не приводит к повреждению, например при падении с высоты собственного роста.

Наиболее типичные локализации:

тела позвонков;
проксимальный отдел бедренной кости;
дистальный отдел лучевой кости;
проксимальный отдел плечевой кости.

Перелом бедра, лучевой или плечевой кости обычно сопровождается выраженной болью. А вот переломы тел позвонков могут оставаться незамеченными или проявляться умеренной болью в спине.

Позвонок при остеопорозе может постепенно деформироваться: возникает клиновидная, двояковогнутая или компрессионная деформация. При множественных переломах уменьшается рост, усиливается грудной кифоз, меняется осанка.

Поводом заподозрить переломы позвонков являются новая боль в спине, выраженный кифоз или заметное снижение роста. Современные рекомендации предлагают искать вертебральные переломы, в частности, при потере роста около 4 см за жизнь, недавней потере около 2 см и наличии других факторов риска.

Особенно важно понимать: перенесенный низкотравматический перелом резко повышает вероятность следующего, причем максимальный риск повторного перелома приходится на ближайшие годы после первого. Поэтому лечение остеопороза после перелома нельзя откладывать.

Выявляем факторы риска остеопороза

Риск остеопороза и переломов увеличивается с возрастом, но определяется не только возрастом и результатами денситометрии. К важным факторам риска относятся:

постменопауза;
ранее перенесенный низкотравматический перелом;
перелом проксимального отдела бедра у родителей;
низкая масса тела;
курение;
злоупотребление алкоголем;
ревматоидный артрит;
длительный прием системных глюкокортикостероидов;
ранняя менопауза и некоторые формы гипогонадизма;
заболевания, приводящие к вторичному остеопорозу;
повышенный риск падений.

Для комплексной оценки используется FRAX — калькулятор 10-летней вероятности переломов. Он рассчитывает риск основных остеопоротических переломов и отдельно перелома проксимального отдела бедра на основании возраста и клинических факторов риска; при необходимости в расчет добавляют МПК шейки бедра.

FRAX особенно полезен у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет. Если риск низкий, обычно достаточно профилактических рекомендаций. При промежуточном риске проводят DXA и уточняют вероятность перелома. При высоком и очень высоком риске решается вопрос о лекарственной терапии. Порог вмешательства зависит от используемой национальной модели FRAX.

Важно: FRAX — не «анализ на остеопороз», а инструмент оценки вероятности перелома. Он дополняет, но не заменяет клиническую оценку.

Диагностика остеопороза

Основным методом измерения минеральной плотности костной ткани является DXA — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия. Обычно исследуют поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел бедренной кости.

У женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет используют T-критерий:

от −1,0 и выше — нормальная МПК;
от −1,0 до −2,5 — остеопения;
−2,5 и ниже — остеопороз.

Однако диагноз нельзя сводить только к значению T-критерия. Согласно российским КР, остеопороз может быть установлен также при наличии характерного патологического перелома или высокой 10-летней вероятности переломов по FRAX, даже если DXA не показывает T ≤ −2,5.

У более молодых пациентов используют прежде всего Z-критерий, сравнивающий МПК с показателями людей того же возраста.

Нужно ли обследовать позвоночник?

Да, если есть подозрение на переломы тел позвонков. Для этого могут использоваться боковая рентгенография позвоночника или VFA — оценка переломов позвонков на денситометре.

Нужно ли искать причину остеопороза?

Обязательно. Особенно при впервые выявленном заболевании, необычно раннем развитии остеопороза, тяжелом течении или недостаточном эффекте лечения. Базовое обследование включает общий анализ крови и биохимические показатели: кальций, альбумин, креатинин с расчетом СКФ, фосфор, щелочную фосфатазу, глюкозу. По ситуации определяют 25(OH)D, ПТГ, ТТГ и проводят другие исследования.

Поэтому современный алгоритм можно представить так:

факторы риска → FRAX → при необходимости DXA → поиск переломов позвонков → лабораторное исключение вторичных причин → определение индивидуального риска → выбор терапии.

Лечение остеопороза

Цель лечения остеопороза — не просто повысить плотность кости, а прежде всего снизить риск первого или повторного перелома.

Всем пациентам рекомендуются достаточная физическая активность, силовые упражнения и упражнения с нагрузкой весом тела, коррекция риска падений, отказ от курения и умеренное употребление алкоголя.

Кальций и витамин D

Необходимо обеспечить достаточное поступление кальция, предпочтительно с пищей. Добавки используют, если рацион не покрывает потребности. Витамин D необходим для нормального обмена кальция и работы мышц. При его дефиците проводят коррекцию с учетом концентрации 25(OH)D.

Важно: кальций и витамин D сами по себе не заменяют антиостеопоротическую терапию, если у пациента высокий риск переломов. В российских КР патогенетические препараты применяются на фоне адекватного обеспечения кальцием и витамином D.

Антирезорбтивная терапия

Эти препараты замедляют разрушение костной ткани. К ним относятся:

Бисфосфонаты — например алендроновая и золедроновая кислота. Они остаются одной из основных групп лечения остеопороза.

Деносумаб — моноклональное антитело к RANKL, подавляющее образование и активность остеокластов.

Для деносумаба особенно важно соблюдение режима лечения. Его нельзя просто отменить или надолго задержать очередную инъекцию. После прекращения действия препарата костная резорбция быстро усиливается, поэтому при отмене необходим своевременный переход на бисфосфонат. Это прямо предусмотрено российскими клиническими рекомендациями.

Анаболическая терапия

При очень высоком риске переломов, особенно при тяжелом остеопорозе и множественных или недавних переломах позвонков, может быть целесообразно начинать не с антирезорбтивного, а с костно-анаболического лечения.

Используются терипаратид и ромосозумаб. После завершения курса анаболического лечения необходимо без задержки назначить антирезорбтивный препарат, чтобы сохранить полученный прирост костной массы.

У ромосозумаба существуют сердечно-сосудистые ограничения, поэтому перед назначением обязательно оценивается индивидуальный риск.

МГТ и профилактика остеопороза

У женщин младше 60 лет и в первые 10 лет после наступления менопаузы при наличии соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний менопаузальная гормональная терапия может предупреждать потерю костной массы и переломы. Ее назначают после индивидуальной оценки пользы и рисков; начинать МГТ исключительно ради профилактики остеопороза после 60 лет не рекомендуется.

После перелома лечение особенно важно

Низкотравматический перелом — это сигнал о высоком риске следующего перелома.

После перелома необходимо не только выполнить ортопедическое лечение и реабилитацию, но и:

оценить FRAX и МПК;
поискать ранее не выявленные переломы позвонков;
исключить вторичные причины остеопороза;
оценить риск падений;
своевременно начать патогенетическую терапию.

Российские рекомендации по профилактике повторных переломов предлагают проводить такое обследование в ближайшие месяцы после первого перелома, а лечение начинать максимально своевременно.

Оптимальным организационным подходом считается Fracture Liaison Service — служба профилактики повторных переломов, когда пациент после перелома не теряется между травматологом, терапевтом, эндокринологом и ревматологом, а получает единый план обследования, лечения и наблюдения.

Главный современный принцип таков: перелом лечит травматолог, но остеопороз, который привел к этому перелому, тоже должен быть выявлен и пролечен — иначе риск следующего перелома остается высоким.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.