Непроходимость маточных труб

Причины трубного бесплодия

Трубное бесплодие возникает, когда одна или обе маточные трубы становятся непроходимыми или их функция существенно нарушается. В результате сперматозоиды не могут встретиться с яйцеклеткой либо оплодотворённая яйцеклетка не может нормально продвигаться в полость матки.

Наиболее частая причина повреждения маточных труб — перенесённые воспалительные заболевания органов малого таза. Особенно большое значение имеют инфекции, вызванные Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae. При этом воспаление может протекать малосимптомно, поэтому женщина иногда даже не знает о перенесённой инфекции.

После воспаления в стенках труб и вокруг них могут формироваться рубцовые изменения и спайки. Они способны суживать или полностью перекрывать просвет трубы, нарушать её анатомию и работу фимбрий. Другими причинами трубного фактора бесплодия могут быть:

• эндометриоз;
• операции на органах малого таза и брюшной полости;
• перенесённая внематочная беременность;
• выраженный спаечный процесс;
• гидросальпинкс;
• реже — врождённые аномалии маточных труб.

Важно понимать, что даже при сохранённом просвете сильно повреждённая труба может функционировать недостаточно эффективно. Поэтому при оценке трубного фактора учитывают не только формальную проходимость, но и степень анатомических изменений.

Диагностика непроходимости: УЗИ

Обычное трансвагинальное УЗИ — важный первый этап обследования женщины с бесплодием. Оно позволяет оценить матку, яичники и структуры малого таза, выявить миому, эндометриомы, объёмные образования и другие возможные причины нарушения репродуктивной функции.

При выраженной патологии маточных труб на УЗИ иногда можно обнаружить гидросальпинкс — расширенную трубу, заполненную жидкостью, а также косвенные признаки выраженного спаечного процесса.

Однако стандартное УЗИ не позволяет достоверно определить, проходимы ли маточные трубы. Нормальная труба обычно плохо визуализируется, а отсутствие изменений на УЗИ не исключает её непроходимость.

Поэтому для непосредственной проверки проходимости используются специальные методы — гистеросальпингография (ГСГ) или контрастная эхогистеросальпингоскопия.

Как проверяют проходимость маточных труб?

Обычное трансвагинальное УЗИ позволяет оценить матку, яичники и окружающие структуры, однако не может достоверно определить проходимость маточных труб.

При УЗИ можно обнаружить косвенные признаки трубной патологии, например гидросальпинкс, выраженный спаечный процесс или сопутствующие заболевания малого таза. Для непосредственной оценки проходимости труб используются специальные методы.

Гистеросальпингография

Гистеросальпингография (ГСГ) — рентгенологическое исследование, при котором через канал шейки матки в полость матки вводят контрастное вещество и оценивают его прохождение через маточные трубы. Метод позволяет определить:

• форму полости матки;
• проходимость одной или обеих труб;
• примерный уровень возможной непроходимости.

Обычно ГСГ выполняют после окончания менструации и до овуляции, чтобы исключить возможность проведения исследования при беременности.

Контрастная эхогистеросальпингоскопия

Контрастная эхогистеросальпингоскопия — ультразвуковой метод оценки проходимости труб. Через шейку матки вводится специальная жидкость или контраст, а врач при УЗИ наблюдает её продвижение через маточные трубы.

Метод не связан с рентгеновским облучением и одновременно позволяет оценить матку и органы малого таза.

ГСГ и контрастная эхогистеросальпингоскопия являются альтернативными методами первичной оценки проходимости труб. Выбор зависит от клинической ситуации, оборудования и опыта специалиста.

Когда нужна лапароскопия?

Лапароскопия не является рутинным первым методом диагностики трубного бесплодия.

Она может быть рекомендована, если:

• есть подозрение на выраженный спаечный процесс;
• выявлен гидросальпинкс;
• предполагается эндометриоз;
• имеются боли или другая патология малого таза, требующая хирургического лечения;
• результаты предыдущих исследований противоречивы.

Во время лапароскопии врач может непосредственно осмотреть маточные трубы, яичники и брюшину малого таза. Если операция уже проводится, проходимость труб можно проверить с помощью хромопертубации — введения окрашенного раствора через полость матки.

Преимущество лапароскопии заключается в том, что она позволяет одновременно выявить и при необходимости лечить некоторые формы спаечного процесса или эндометриоза.

Лечение трубного бесплодия: операция или ЭКО?

Тактика лечения зависит от возраста женщины, овариального резерва, состояния маточных труб, выраженности спаечного процесса, длительности бесплодия и наличия других факторов, в том числе мужского.

Когда возможна реконструктивная операция?

Хирургическое восстановление труб может рассматриваться прежде всего у молодых женщин с относительно небольшими анатомическими изменениями. Во время лапароскопии возможно:

• рассечение спаек вокруг трубы;
• освобождение фимбрий;
• восстановление дистального отдела трубы;
• коррекция некоторых вариантов трубной непроходимости.

Однако восстановить анатомическую проходимость трубы — ещё не значит полностью восстановить её функцию.

После выраженного воспалительного процесса могут сохраняться повреждения слизистой оболочки и реснитчатого эпителия, отвечающего за продвижение яйцеклетки. Поэтому беременность после операции наступает далеко не во всех случаях.

Кроме того, после реконструктивных операций сохраняется повышенный риск внематочной беременности.

Когда предпочтительнее ЭКО?

ЭКО чаще рассматривается как более эффективная тактика при:

• выраженном двустороннем повреждении труб;
• тяжёлом спаечном процессе;
• повторных неэффективных операциях;
• сочетании трубного фактора с другими причинами бесплодия;
• снижении овариального резерва;
• старшем репродуктивном возрасте;
• длительном бесплодии.

При ЭКО маточные трубы не участвуют в процессе оплодотворения: яйцеклетки получают из яичников, оплодотворяют в лаборатории, а эмбрион переносят непосредственно в полость матки. Выбор между операцией и ЭКО всегда должен быть индивидуальным.

Гидросальпинкс у пациенток, планирующих ЭКО?

Гидросальпинкс — это расширенная маточная труба, заполненная жидкостью, обычно сформировавшаяся в результате перенесённого воспалительного процесса и рубцового закрытия её дистального отдела.

При выраженном гидросальпинксе функция трубы обычно значительно нарушена, а восстановительная операция далеко не всегда способна вернуть её нормальную работу.

Кроме того, жидкость из гидросальпинкса может периодически поступать в полость матки и снижать вероятность имплантации эмбриона и эффективность программы ЭКО. Поэтому при выраженном гидросальпинксе перед проведением ЭКО чаще рекомендуется:

• удалить поражённую маточную трубу — сальпингэктомия;
• либо в отдельных случаях выполнить её проксимальную окклюзию, то есть изолировать трубу от полости матки.

Такая тактика позволяет устранить отрицательное влияние жидкости из гидросальпинкса на эндометрий и повысить вероятность успешного лечения бесплодия.

При лёгком дистальном поражении трубы у молодой женщины возможна попытка реконструктивного лечения, но при выраженном гидросальпинксе и тяжёлом повреждении трубы чаще предпочтительна тактика удаление или изоляция поражённой трубы с последующим ЭКО.

Что не помогает восстановить проходимость маточных труб?

Нередко при спаечном процессе женщинам рекомендуют физиотерапию, ферментные препараты, свечи, инъекции, лекарственные травы и другие средства, которым приписывают способность «рассасывать» спайки.

Однако уже сформировавшиеся плотные спайки и рубцовые изменения маточных труб невозможно устранить с помощью лекарственных препаратов, физиотерапии или фитотерапии. Эти методы не способны механически восстановить закрытый просвет трубы.

Это касается и препаратов гиалуронидазы, в том числе Лонгидазы: убедительных доказательств того, что такое лечение восстанавливает проходимость маточных труб и повышает вероятность наступления беременности при трубном бесплодии, нет.

Но это не означает, что любые обнаруженные спайки необходимо обязательно рассекать хирургически.

Лапароскопическая операция проводится только по показаниям. При небольшом спаечном процессе и относительно сохранённых маточных трубах возможно рассечение спаек или реконструктивная операция. При выраженном повреждении труб подобная операция может оказаться малоэффективной, а спайки способны сформироваться повторно.

Поэтому при трубном бесплодии важно не просто «убрать спайки», а оценить состояние самих маточных труб, возраст женщины, овариальный резерв и перспективы естественного зачатия. В одних случаях целесообразна реконструктивная операция, в других более эффективной тактикой будет ЭКО.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.