Невынашивание беременности: причины и методы устранения

Невынашивание беременности: когда нужно обследование?

Единого определения во всех международных рекомендациях нет. ESHRE и ACOG предлагают говорить о повторной потере беременности после двух и более потерь, тогда как RCOG традиционно использует критерий трёх ранних выкидышей.

Однако ждать обязательно третьей потери сегодня не требуется. Уже после двух выкидышей разумно обсудить обследование с акушером-гинекологом, особенно если:

• женщине 35 лет и больше;
• потери произошли последовательно;
• были поздние выкидыши;
• имеются аутоиммунные или эндокринные заболевания;
• известно об аномалии матки;
• ранее выявлялись хромосомные нарушения;
• есть другие обстоятельства, позволяющие предположить неслучайную причину.

Важно учитывать не только количество потерь, но и срок, на котором они происходили. Причины очень раннего прекращения развития беременности могут отличаться от причин потери во II триместре.

Один выкидыш — ещё не признак заболевания

Большинство ранних выкидышей являются единичным событием.

Чаще всего причина заключается в случайной хромосомной ошибке при формировании эмбриона. Организм прекращает развитие беременности, которая изначально не могла нормально продолжаться.

Поэтому после одной ранней потери обширное обследование обычно не требуется.

Совсем другой подход нужен, если ситуация повторяется.

Невынашивание беременности: генетика, возраст, матка, гормоны и АФС

Причина повторных потерь далеко не всегда одна. Иногда одновременно присутствует несколько факторов.

Генетические причины

Хромосомные нарушения эмбриона — одна из главных причин ранних выкидышей. Примерно половина отдельных ранних потерь связана с неправильным количеством или структурой хромосом. Чаще всего эта ошибка возникает случайно при образовании яйцеклетки или сперматозоида.

Возраст

С возрастом женщины вероятность хромосомных нарушений яйцеклетки увеличивается. Поэтому риск выкидыша постепенно возрастает после 35 лет и особенно заметно — после 40. Это не означает, что после 40 лет нормальная беременность невозможна. Но возраст становится одним из наиболее важных факторов при оценке прогноза.

Хромосомные перестройки у родителей

Иногда сами родители абсолютно здоровы, но у одного из них имеется так называемая сбалансированная хромосомная перестройка. Она не влияет на здоровье носителя, однако часть эмбрионов может получать несбалансированный набор генетического материала. Такие ситуации встречаются значительно реже случайных хромосомных нарушений эмбриона.

Анатомия матки

Повышать риск потерь могут некоторые врождённые особенности матки, например:

• внутриматочная перегородка;
• некоторые другие аномалии развития;
• выраженные внутриматочные синехии;
• миома матки

Значение миомы зависит прежде всего от её расположения и влияния на полость матки, а не только от диаметра узла.

Поэтому удалять любую миому перед следующей беременностью не требуется.

Антифосфолипидный синдром

АФС — одна из наиболее важных доказанных и одновременно лечимых причин повторных потерь беременности.

При этом аутоиммунном состоянии образуются антифосфолипидные антитела, которые связаны с повышенным риском тромбозов и осложнений беременности.

Но один положительный анализ ещё не означает АФС.

Для подтверждения диагноза необходимы соответствующая история беременности или тромбозов и стойкое выявление специфических антител при повторном исследовании.

Щитовидная железа и другие эндокринные заболевания

Некомпенсированный гипотиреоз может повышать риск неблагоприятного исхода беременности. Значение также могут иметь плохо контролируемый сахарный диабет и некоторые другие эндокринные нарушения. Но искать «все гормоны сразу» без клинических показаний не требуется.

Обследование при невынашивании беременности

Современное обследование должно быть целенаправленным, а не состоять из десятков анализов «на всякий случай».

УЗИ матки

Оценивают форму матки и её полость. Обычно начинают с трансвагинального УЗИ. При необходимости используют более подробные методы визуализации, в том числе 3D-УЗИ, соногистерографию или гистероскопию — в зависимости от предполагаемой патологии.

Особенно важно исключить внутриматочную перегородку и другие аномалии, которые могут влиять на вынашивание.

Анализы на АФС

Исследуют:

• волчаночный антикоагулянт;
• антитела к кардиолипину IgG и IgM;
• при необходимости антитела к β2-гликопротеину I.

Для подтверждения АФС положительный результат должен сохраняться при повторном исследовании с интервалом не менее 12 недель. После недавнего выкидыша тестирование проводят не сразу — сроки определяет врач.

Щитовидная железа

Обычно оценивают ТТГ, а в ряде международных рекомендаций — также антитела к тиреопероксидазе. Если ТТГ изменён, дополнительно исследуют свободный Т4. При выявленном гипотиреозе функцию щитовидной железы необходимо нормализовать до беременности или как можно раньше после её наступления.

Генетическое обследование

В зависимости от ситуации может рассматриваться генетический анализ материала прервавшейся беременности. Он помогает понять, была ли потеря связана с хромосомным нарушением эмбриона.

Кариотипирование обоих партнёров необходимо не всем подряд. Оно особенно оправдано, если исследование ткани беременности выявило возможную наследуемую хромосомную перестройку или если получить материал беременности для анализа невозможно и клиническая ситуация это обосновывает.

Дополнительные исследования

Анализы на глюкозу, пролактин и другие гормональные показатели выполняют по клиническим показаниям, а не как обязательную часть одной огромной панели.

Невынашивание беременности: что искать не нужно?

Одна из наиболее частых проблем при невынашивании — чрезмерное обследование. Женщина получает десятки анализов, находит небольшие отклонения и начинает лечить то, что вообще не являлось причиной потерь.

TORCH-инфекции

Рутинная TORCH-панель не является стандартным обследованием при повторных ранних выкидышах. Некоторые инфекции действительно могут осложнять отдельную беременность, но это совершенно не означает, что поиск антител ко всем инфекциям позволяет установить причину повторного невынашивания.

Уреаплазмоз, хламидиоз

Обнаружение уреаплазмы само по себе не объясняет повторные ранние потери беременности. Искать и лечить её только потому, что у женщины было несколько выкидышей, не следует. Обследование на инфекции, передаваемые половым путём, проводится по обычным медицинским показаниям.

HLA-совместимость

Идея о том, что супруги могут оказаться «слишком похожими по HLA» и поэтому организм женщины отвергает эмбрион, не получила достаточного подтверждения. Рутинное HLA-типирование при повторных потерях беременности не рекомендуется. Соответственно, не требуется и лечение предполагаемой «иммунологической несовместимости» супругов.

NK-клетки

Ещё один популярный анализ — определение естественных киллеров, или NK-клеток, в крови или эндометрии. Сегодня нет достаточных доказательств, что эти тесты позволяют установить причину невынашивания или выбрать эффективное иммунологическое лечение. Поэтому рутинное исследование NK-клеток не рекомендуется.

Наследственная тромбофилия

При повторных ранних потерях беременности не нужно автоматически сдавать огромные генетические панели на тромбофилию. Связь большинства наследственных тромбофилий с ранним невынашиванием либо слабая, либо не доказана, а профилактическое назначение гепарина таким женщинам не увеличивает вероятность рождения живого ребёнка.

Исключение — ситуации, когда существуют другие показания к обследованию на тромбозы, например личный или значимый семейный анамнез венозных тромбоэмболических осложнений.

Важно отличать наследственную тромбофилию от антифосфолипидного синдрома: АФС действительно имеет доказанную связь с невынашиванием и требует специфического лечения.

Лечение невынашивания беременности

Лечение зависит от установленной причины. Универсальной схемы «для сохранения беременности» не существует.

АФС: аспирин + гепарин

Если подтверждён акушерский антифосфолипидный синдром, в следующей беременности используют низкие дозы ацетилсалициловой кислоты и гепарин. Такая комбинация повышает вероятность успешного исхода беременности.

Но назначать аспирин и гепарин всем женщинам с предыдущими выкидышами нельзя. При необъяснимом невынашивании или только наследственной тромбофилии эти препараты не показали такой же пользы.

Когда помогает прогестерон?

Прогестерон тоже нужен не каждой женщине после выкидыша. Наиболее убедительные данные существуют для ситуации, когда одновременно присутствуют:

• подтверждённая на УЗИ внутриматочная беременность;
• кровянистые выделения в раннем сроке;
• хотя бы один предыдущий выкидыш.

В такой ситуации NICE рекомендует микронизированный вагинальный прогестерон 400 мг 2 раза в сутки. Если подтверждено сердцебиение эмбриона, лечение продолжают до 16 полных недель. При отсутствии кровянистых выделений доказательств пользы рутинного прогестерона только из-за предыдущих потерь значительно меньше.

Если обнаружена патология матки

Тактика зависит от конкретного нарушения. Например, при внутриматочной перегородке может обсуждаться хирургическая коррекция. При миоме решение принимают индивидуально — учитывают её расположение, размеры и деформацию полости матки.

Если причина не найдена

Это происходит часто. Необъяснимое невынашивание не означает, что «что-то пропустили» или существует скрытая инфекция, которую ещё не нашли. Во многих случаях специфическое лечение вообще не требуется.

Зато очень полезна поддержка следующей беременности:

• раннее обращение после положительного теста;
• УЗИ на раннем сроке;
• возможность быстро обратиться к врачу при появлении кровянистых выделений;
• контроль выявленных заболеваний;
• психологическая поддержка.

Каков прогноз?

Он зависит от возраста женщины, количества предыдущих потерь и результатов обследования. Но даже после нескольких выкидышей вероятность рождения здорового ребёнка остаётся высокой.

После повторных потерь женщина может испытывать выраженную тревогу, депрессию или симптомы посттравматического стресса. Психологическая помощь в такой ситуации важна  для того, чтобы помочь пережить потерю и пройти следующую беременность с большей эмоциональной поддержкой.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.

Будьте счастливы и здоровы!

Будущим мамочкам, получающим лечение по поводу привычного невынашивания, не стоит забывать о настрое. Помните: ваши мысли материальны, они очень важны для сохранения беременности. Думайте только позитивно! Не опускайте руки перед временными трудностями! Только вперед, навстречу со своим малышом!

Подробно методика психологического кунгфу при невынашивании беременности описана в статье: