Рождение миоматозного узла после родов: история из практики

История из практики

За консультацией обратилась Ирина 29 лет. Вот ее письмо: «Здравствуйте, Ольга! У меня первая беременность – уже 16-я неделька. Забеременела я легко, перед этим особо не обследовалась. Но когда пришла вставать на учет, врач напугала, что у меня миома матки, и для малыша это плохо. Она сказала, что с миомой могут быть проблемы и во время беременности, и в родах.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ) у меня выявило четыре межмышечных миоматозных узла диаметром 60, 65, 85 и 95 мм по левой боковой, передней и задней стенкам матки. Один из узлов (95 мм) расположен низко – близко к шейке матки.

Гинеколог отругала меня, что я до беременности не наблюдалась и не знала о миоме, забеременела ни о чем не думая. Я и вправду не ходила к гинекологу, так как меня ничего не беспокоило. Менструации всегда были необильными и безболезненными.

Беременность протекает нормально, чувствую себя хорошо. Но очень переживаю, вдруг из-за миомы возникнут осложнения. Скажите, пожалуйста, можно ли при миоме матки выносить беременность и родить здорового малыша?». Итак, давайте разбираться, как миома матки влияет на течение беременности и родов.

Что такое миома матки?

О видах, диагностике и лечении миомы матки читайте в статье:

Как показало УЗИ, у Ирины была множественная интерстициальная, или интрамуральная, миома матки: все четыре узла располагались преимущественно в толще мышечной стенки. Размеры их были немаленькими — 60, 65, 85 и 95 мм. Причем самый крупный узел находился достаточно низко, вблизи шейки матки.

До беременности Ирина о миоме даже не подозревала. И это вполне объяснимо: интрамуральные узлы могут долго никак себя не проявлять, особенно если не деформируют полость матки. Менструации у моей пациентки были необильными и безболезненными, других жалоб она тоже не отмечала.

Вероятно, до зачатия размеры узлов были меньше. Во время беременности миомы могут вести себя по-разному: одни увеличиваются, другие почти не меняются, а некоторые даже уменьшаются. На их размеры влияют сложные гормональные и гемодинамические изменения, происходящие в организме будущей мамы.

Я постаралась успокоить Ирину. В такой ситуации совершенно бессмысленно упрекать женщину в том, что она забеременела с миомой. Даже если бы узлы обнаружили еще до зачатия, вопрос об операции решался бы индивидуально. Далеко не каждую интрамуральную миому необходимо удалять перед беременностью.

Теперь главной задачей было спокойно вынашивать малыша и регулярно наблюдаться: контролировать состояние плода, следить за размерами и расположением узлов и своевременно выявлять возможные осложнения.

Ведение беременности при миоме матки

У моей пациентки имелась множественная миома матки, узлы были некрупными, но могли увеличиться в течение беременности. Кроме того, низкое расположение  (близкое к шейке матки) одного из узлов могло помешать подготовке родовых путей и осложнить роды. Поэтому я порекомендовала Ирине комплексное обследование, наблюдение за динамикой роста миомы и состоянием плода на протяжении всей беременности.

Подробно о ведении беременности пи миоме матки читайте в статье:

Ирина на протяжении всей беременности выполняла все рекомендации специалистов, тщательно следила за состоянием плода. Никаких осложнений у нее не отмечалось. Женщина обратилась в роддом в плановом порядке на 38-й неделе.

При обследовании пациентки матка имела неправильную форму (из-за наличия опухоли) и большую высоту стояния дна. Плод находился в головном предлежании. Его сердцебиение было в норме. Состояние пациентки и ребенка было расценено как удовлетворительное, но, тем не менее, даже в этом случае роды могли осложниться.

Роды при миоме матки

У Ирины во время родов никаких осложнений не наблюдалось, ведь все 4 узла были расположены межмышечно, и не представляли препятствия для родов. Женщина в срок 40 недель самостоятельно  родила мальчика весом 3050 г.

Но у роженицы была отмечена задержка отделения последа. Поэтому он удален вручную. Во время этой процедуры подслизистого миоматозного узла в полости матки не обнаружено. Осложнений вмешательства ни со стороны матери, ни со стороны новорожденного не отмечено.

На этом моя история могла бы счастливо завершиться. Но межмышечная миома матки оказалась более коварной, чем я предполагала. Поэтому история имеет продолжение…

Коварство межмышечной миомы

Через несколько дней после выписки из роддома Ирина обратилась ко мне вновь. На этот раз ситуация была совсем другой: появились боли внизу живота, гноевидные выделения, температура поднялась до 38,5 °С.

Такие симптомы после родов требуют срочного обследования. В первую очередь необходимо исключить послеродовую инфекцию — эндометрит, а также задержку тканей в полости матки и другие возможные причины воспаления. У женщины с миомой следует помнить и о редком осложнении — нарушении кровоснабжения, некрозе и инфицировании миоматозного узла. Ирину госпитализировали.

Позже я ознакомилась с выписным эпикризом и обнаружила совершенно неожиданную запись: во время гинекологического осмотра врачи увидели рождающийся миоматозный узел.

Из-за выраженного воспалительного процесса женщине сразу назначили антибиотикотерапию. Рождающийся узел удалили влагалищным доступом, а его ножку, располагавшуюся по задней стенке матки примерно в 2 см от внутреннего зева, обработали с обеспечением гемостаза.

Скажу честно, такого поворота событий я не ожидала!

Ведь во время беременности все четыре узла у Ирины определялись как межмышечные. А через несколько дней после родов один из них оказался в полости матки и начал выходить через шейку. Как такое могло произойти?

Рождение миоматозного узла

После родов матка начинает быстро уменьшаться — происходит ее инволюция. Миометрий активно сокращается и перестраивается, меняются размеры матки и взаимоотношения миоматозных узлов с окружающими тканями.

Вероятнее всего, именно это и произошло у Ирины. Один из интрамуральных узлов на фоне послеродовой инволюции постепенно сместился в сторону полости матки, приобрел субмукозное расположение, сформировал ножку и начал пролабировать через цервикальный канал.

Такое осложнение встречается редко, но оно действительно описано после беременности и родов. При нарушении кровоснабжения рождающегося узла в нем могут возникать ишемия и некротические изменения. На этом фоне повышается и риск присоединения инфекции. Поэтому сочетание после родов высокой температуры, болей, необычных или неприятно пахнущих выделений и известной миомы требует особенно внимательного отношения.

Рождающийся узел нельзя просто «потянуть и вытащить». Его удаление проводится в стационаре с оценкой места прикрепления, контролем кровотечения и состояния полости матки. При подходящих условиях выполняют влагалищную миомэктомию. Удаленную ткань направляют на обязательное гистологическое исследование.

Именно такое органосохраняющее лечение позволило справиться с осложнением у Ирины.

 Нужно ли удалять оставшиеся узлы миомы?

Через неделю после вмешательства Ирина была выписана домой и чувствовала себя хорошо. Пережитая ситуация, конечно, изменила ее отношение к подготовке к следующей беременности.

— В следующий раз я сначала обязательно займусь миомой, — сказала она мне.

Я поддержала Ирину, но объяснила: «заняться миомой» вовсе не означает обязательно удалить все оставшиеся узлы.

После завершения послеродовой инволюции матки необходимо повторно выполнить УЗИ и оценить, сколько узлов осталось, уменьшились ли они, каковы их размеры и расположение и деформируют ли они полость матки. И уже после этого решать вопрос о лечении с учетом планов на новую беременность.

Одним пациенткам достаточно наблюдения. Другим при наличии показаний может потребоваться миомэктомия. Существуют и органосохраняющие малоинвазивные технологии, в том числе ФУЗ-аблация — разрушение ткани миоматозного узла сфокусированными ультразвуковыми волнами под контролем МРТ или УЗИ.

Это не «выпаривание» миомы: в зоне воздействия происходит локальное нагревание ткани и формируется коагуляционный некроз, после чего объем узла постепенно уменьшается.

Но ФУЗ подходит далеко не каждой миоме. Особенно тщательно метод лечения следует выбирать женщине, которая планирует еще одну беременность: значение имеют расположение и размеры узлов, состояние полости матки и имеющиеся данные о репродуктивных результатах разных методов лечения.

Поэтому я пообещала Ирине после полного восстановления еще раз внимательно оценить оставшиеся узлы и вместе выбрать наиболее подходящую тактику.

Но это уже совсем другая история…