Сахарный диабет: ведение беременности и родов

Сахарный диабет (СД) является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. На сегодняшний день в мире им страдают 422 миллиона человек. В России 9% населения имеют эту болезнь. Сахарный диабет влияет на течение беременности, вызывая опасные осложнения. Британский Национальный институт здравоохранения и материнства (NICE) в 2015 выпустил клинические рекомендации по подготовке к зачатию, а также ведению беременности и родов у женщин с СД. О них я и расскажу в этой статье.

Читайте статью «Сахарный диабет: планируем береме нность»

Обследование беременных с диабетом

Беременные с сахарным диабетом, получающие инсулин, должны проверять уровень глюкозы в крови ежедневно натощак, перед едой, через 1-2 часа после еды и перед сном. Целевой уровень глюкозы для беременных с любой формой диабета:

капиллярная глюкоза в плазме крови натощак – 5,3 ммоль/л;
через 1 час после еды – 7,8 ммоль/л;
через 2 часа после еды – 6,4 ммоль/л.

Беременным с диабетом, использующим инсулин или глибенкламид, во избежание гипогликемии необходимо поддерживать уровень капиллярной глюкозы не ниже 4 ммоль/л. Для определения риска развития осложнений беременным с СД необходимо измерить уровень HbA_1c. Вероятность наступления осложнений возрастает при повышении HbA_1c более 48 ммоль/моль (6,5%).

Беременным с диабетом для выявления структурных аномалий плода выполняется УЗИ на 20-й неделе с оценкой состояния всех органов. Также осуществляется УЗ-мониторинг роста плода и объема амниотической жидкости в период от 28 до 36 недели раз в месяц. Беременная, страдающая СД, должна вести дневник самоконтроля. В нем отмечаются следующие показатели:

уровень глюкозы, оцененный с помощью портативных приборов (глюкометров) в течение дня;
содержание ацетона в моче (изучается посредством тест-полосок);
параметры артериального давления;
количество шевелений плода;
масса тела (измеряется в одно и то же время на одних и тех же весах).

Если до зачатия обнаружена диабетическая ретинопатия, повторная оценка состояния сетчатки проводится на 16-20 неделе; при отсутствии во время первого осмотра изменений на глазном дне – на 28-й неделе. Диабетическая ретинопатия не является противопоказанием к естественным родам.

Если у беременной с имеющимся ранее СД в течение предыдущих 3 месяцев функция почек не оценивалась, необходимо это сделать при постановке на учет. Консультация нефролога нужна, если повышены следующие показатели: сывороточный креатинин (≥120 мкмоль/л), отношение альбумина к креатинину в разовой порции мочи (≥30 мг/ммоль), общий белок в моче (>2 г/день). При протеинурии выше 5 г/сут для снижения риска развития преэклампсии с целью профилактики тромбозов назначается антикоагулятная терапия.

Роды при сахарном диабете

Беременные с СД должны заранее быть госпитализированы в роддом в плановом порядке для обследования и подготовки к родам. Женщины с диабетом должны рожать в больницах, где 24 часа в сутки доступна современная неонатальная реанимация. Оптимальный срок родоразрешения у беременных без осложнений – 38-40 недель; при их наличии – до 37.

Оптимальными считаются естественные роды. Всем беременным с СД после 40 недель целесообразно индуцировать («вызвать») роды естественным путем или проводить плановое кесарево сечение. Другими показаниями к оперативному родоразрешению при СД, помимо общепринятых в акушерстве, являются: наличие выраженных или прогрессирующих осложнений СД или беременности; тазовое предлежание плода.

Во время родов ежечасно проводится тщательный контроль уровня гликемии. Если используется общая анестезия, мониторинг выполняется каждые 30 минут вплоть до рождения ребенка. При необходимости внутривенно водятся инсулин и декстроза. Содержание глюкозы поддерживается в интервале от 4 до 7 ммоль/л. У новорожденных через 2-4 часа после родов берут клинический анализ крови с целью выявить повышение уровней глюкозы и билирубина, снижение – кальция и магния.

При отсутствии осложнений дети, рожденные от женщин с диабетом, могут оставаться в палате со своими матерями. Показания для перевода ребенка в отделение интенсивной терапии:

гипогликемия;
незрелость легких;
признаки сердечной недостаточности по причине врожденных пороков сердца или кардиомиопатии;
энцефалопатия новорожденных;
полицитемии (избыточная продукция клеток крови);
необходимость в зондовом кормлении, внутривенных инфузиях и обменном переливании крови;
желтуха (окрашивание обусловлено повышенным уровнем билирубина), требующая интенсивной фототерапии;
рождение до 36 недели.

Женщины, страдающие диабетом, должны кормить своих детей как можно скорее — в течение 30 минут после родов, затем – каждые 2-3 часа для поддержания уровня глюкозы в плазме крови новорожденного не ниже 2,0 ммоль/л.

При уменьшении данного показателя, оцененного в течение двух последовательных измерений, а также появлении признаков гипогликемии (остановки дыхания, синюшной окраски кожи и слизистых оболочек, судорог) проводятся внутривенные вливания декстрозы или переход на зондовое питание.

Сахарный диабет: обследование после родов

Пациентки с гестационным СД подвергаются повышенному риску развития гипогликемии в послеродовом периоде, особенно во время кормления грудью. Поэтому они должны тщательно контролировать уровень глюкозы в крови, чтобы подобрать адекватное лечение. Первый тест на уровень глюкозы необходимо пройти через 6-13 недель после родов. Если в указанные сроки анализ не выполнен, следует оценить HbA_1c и делать это ежегодно.

Женщины с диабетом 2 типа могут кормить грудью на фоне использования метформина, глибенкламида или инсулина сразу же после родов. Во время лактации следует избегать приема других таблетированных сахаропонижающих средств. Необходимо помнить о важности контрацепции и предохраняться, как минимум 1,5 года. По истечение этого срока возможно вновь планировать беременность.

Читайте статью «Сахарный диабет: наблюдение»