Беременность при сахарном диабете 1 или 2 типа требует более тщательного наблюдения, чем обычная беременность, однако при хорошем контроле заболевания большинство женщин могут благополучно выносить и родить ребёнка. Главная задача во время беременности — поддерживать уровень глюкозы максимально близким к физиологическому, избегая при этом гипогликемий, своевременно выявлять осложнения диабета и контролировать состояние плода. По мере увеличения срока беременности меняются чувствительность к инсулину и потребность в нём, поэтому схему лечения приходится регулярно корректировать. Особенно важны самоконтроль глюкозы или непрерывный мониторинг, наблюдение за состоянием сетчатки и почек, контроль артериального давления и профилактика преэклампсии. Такую беременность желательно вести совместно акушеру-гинекологу и эндокринологу, а роды планировать в стационаре, имеющем опыт ведения женщин с сахарным диабетом и новорождённых из этой группы риска.
Контроль диабета и профилактика преэклампсии во время беременности
Во время беременности требования к контролю гликемии становятся более строгими, поскольку как выраженная гипергликемия, так и частые гипогликемии нежелательны для матери и ребёнка. Для большинства беременных с СД1 или СД2 ориентируются примерно на следующие показатели:
- натощак, перед едой и перед сном — 3,9–5,3 ммоль/л;
- через 1 час после еды — 6,1–7,8 ммоль/л;
- через 2 часа после еды — 5,6–6,7 ммоль/л;
- HbA1c — желательно <6,0%, если такого уровня удаётся достичь без значимых гипогликемий.
Цели могут индивидуально корректироваться эндокринологом.
Самоконтроль глюкозы
При СД1 требуется особенно интенсивный контроль гликемии — нередко не менее 7 измерений в сутки либо использование системы непрерывного мониторинга глюкозы. НМГ позволяет видеть:
- ночные гипогликемии;
- подъёмы глюкозы после еды;
- скорость изменения гликемии;
- долю времени в целевом диапазоне;
- влияние питания, физической нагрузки и доз инсулина.
Во время беременности при СД1 непрерывный мониторинг особенно полезен и сегодня является одним из важных инструментов улучшения контроля.
Кетоны
Во время беременности диабетический кетоацидоз может развиваться быстрее и иногда при более низкой гликемии, чем вне беременности. Поэтому при СД1 необходимо проверять кетоны, особенно если:
- значительно повысилась глюкоза;
- появилась тошнота или рвота;
- женщина заболела;
- невозможно нормально есть и пить;
- появились слабость, боли в животе, учащённое дыхание.
Предпочтительнее определять кетоны в крови, если такая возможность имеется. Рутинно ежедневно измерять «ацетон в моче» при стабильном состоянии не требуется.
Профилактика преэклампсии
Сахарный диабет 1 и 2 типа относится к факторам высокого риска преэклампсии. Поэтому при отсутствии противопоказаний врач может назначить ацетилсалициловую кислоту 100–150 мг в сутки с 12 до 36 недель беременности. Самостоятельно начинать приём аспирина не следует. Также необходимо регулярно контролировать артериальное давление. При его повышении схема лечения подбирается с учётом безопасности препаратов во время беременности.
Сахарный диабет: наблюдение за матерью и плодом
Беременность при СД требует наблюдения не только за уровнем сахара, но и за органами, которые могут быть поражены диабетом.
Глаза
Диабетическая ретинопатия во время беременности может прогрессировать, особенно если до зачатия диабет был плохо компенсирован и гликемия быстро нормализуется. Поэтому состояние сетчатки оценивают:
- до беременности или в I триместре;
- далее в течение беременности — с частотой, зависящей от наличия и выраженности ретинопатии;
- при необходимости — и после родов.
При уже имеющейся ретинопатии наблюдение офтальмолога требуется чаще.
Почки
Необходимо контролировать:
- креатинин крови;
- альбуминурию или протеинурию;
- артериальное давление.
При диабетической болезни почек или значимой протеинурии требуется индивидуальная тактика и, нередко, совместное наблюдение нефролога. Важно: во время беременности оценка функции почек имеет свои особенности, поэтому привычные расчётные формулы СКФ не всегда столь информативны, как вне беременности.
Щитовидная железа
Особенно при СД1 необходимо контролировать функцию щитовидной железы, поскольку аутоиммунные заболевания щитовидной железы у таких женщин встречаются чаще.
Как наблюдают за плодом?
При прегестационном диабете повышено внимание к формированию органов, росту плода и функции плаценты. Обычно проводят:
в середине беременности — подробное УЗИ с оценкой анатомии плода;
в III триместре — повторные УЗИ для оценки роста, предполагаемой массы плода и количества околоплодных вод;
по показаниям — допплерометрию и кардиотокографию.
Практически часто рост плода оценивают примерно в 28, 32 и 36 недель, но график может меняться в зависимости от состояния матери и ребёнка. Особенно пристального наблюдения требуют:
- чрезмерный рост плода;
- задержка роста;
- многоводие;
- артериальная гипертензия или преэклампсия;
- диабетическая нефропатия;
- ухудшение контроля гликемии.
Роды при сахарном диабете
Сахарный диабет сам по себе не является обязательным показанием к кесареву сечению. Срок и способ родоразрешения определяют индивидуально с учётом:
- типа диабета;
- качества контроля гликемии;
- сосудистых и других осложнений диабета;
- течения беременности;
- наличия преэклампсии;
- предполагаемой массы и состояния плода;
- акушерской ситуации.
При отсутствии противопоказаний женщина с СД1 или СД2 может рожать через естественные родовые пути. Единого правила «всем рожать в 38 недель» или «после 40 недель обязательно кесарево» не существует. Решение принимается индивидуально акушером-гинекологом совместно с эндокринологом. Российские рекомендации также подчёркивают, что срок и метод родоразрешения определяются акушерской ситуацией.
Где лучше рожать?
Роды желательно проводить в стационаре, где доступны:
- круглосуточная акушерская помощь;
- контроль гликемии;
- возможность коррекции инсулинотерапии;
- анестезиологическая помощь;
- неонатологическая служба.
План ведения родов желательно составить заранее.
Контроль глюкозы в родах
Во время активных родов или операции гликемию обычно контролируют часто, нередко ежечасно. Ориентировочный целевой диапазон — около 4–7 ммоль/л. Не каждой женщине автоматически требуется внутривенное введение инсулина и глюкозы. Тактика зависит от типа диабета, текущей гликемии, привычной схемы инсулинотерапии и способа родоразрешения.
Послеродовый период при сахарном диабете
После рождения ребёнка наблюдение требуется и новорождённому, и маме.
Первые часы жизни ребёнка
У детей, рождённых матерями с диабетом, повышен риск ранней гипогликемии. Если состояние позволяет, рекомендуется:
- ранний контакт «кожа к коже»;
- начало кормления в течение первого часа;
- дальнейшее регулярное кормление;
- контроль глюкозы крови по неонатальному протоколу.
Ребёнка не следует автоматически разлучать с матерью только из-за наличия у неё диабета. Современные российские рекомендации используют ориентир гипогликемии у новорождённых порядка <2,6 ммоль/л, однако решение о лечении зависит также от возраста ребёнка после рождения, наличия симптомов и конкретного уровня глюкозы. Дополнительные исследования — билирубин, кальций, магний, гематокрит, ЭхоКГ и другие — выполняются по клинической ситуации, а не обязательно всем детям в один и тот же срок.
Что происходит с диабетом после родов?
После рождения плаценты резко уменьшается действие гормонов, вызывавших инсулинорезистентность.
При СД1
Потребность в инсулине обычно существенно снижается уже в первые часы после родов. Если продолжать вводить прежние «беременные» дозы, может возникнуть гипогликемия, поэтому схему инсулинотерапии пересматривают сразу. Особенно внимательно нужно следить за глюкозой при грудном вскармливании, поскольку кормление также может способствовать снижению гликемии.
При СД2
После родов сахароснижающую терапию пересматривают индивидуально. Учитывают:
- уровень глюкозы;
- необходимость дальнейшего введения инсулина;
- грудное вскармливание;
- функцию почек;
- препараты, которые женщина получала до беременности.
Нельзя просто автоматически вернуться ко всей прежней терапии без консультации врача.
Грудное вскармливание
При СД1 и СД2 грудное вскармливание рекомендуется, если отсутствуют другие противопоказания. Женщинам с СД1 необходимо особенно внимательно предупреждать гипогликемию:
- своевременно контролировать глюкозу;
- иметь рядом быстрые углеводы;
- при необходимости корректировать дозы инсулина;
- соблюдать регулярное питание.
После выписки
После беременности необходимо продолжить наблюдение у эндокринолога и, при наличии диабетических осложнений, у соответствующих специалистов. Важно повторно оценивать:
- гликемический контроль;
- глаза;
- почки;
- артериальное давление;
- сердечно-сосудистые факторы риска;
- схему лекарственной терапии.
И следующую беременность также желательно планировать заранее, используя надёжную контрацепцию до достижения безопасного контроля диабета.
Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.
Подробно о диагностике и лечении сахарного диабета можно прочесть в моей книге.
Если у вас есть проблемы с сердцем, или имеются общие заболевания, вы можете проконсультироваться у нашего кардиолога дистанционно:
«Сердце – тебе не хочется покоя, сердце – как хорошо на свете жить, сердце – как хорошо, что ты такое, спасибо СЕРДЦЕ, что ты умеешь так любить!», — именно так поется в известной песне.
О подготовке к зачатию, грамотном ведении беременности и послеродовом восстановлении я рассказываю на вебинарах. Имеется их запись:
Для подготовки к родам рекомендую пройти дистанционный он-лайн курс. Его можно смотреть в записи:
О ведении беременности и необходимых обследованиях читайте в моих книгах:
Всегда с вами, Панкова Ольга
Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.
Подписаться на e-mail рассылку
