Синдром поликистозных яичников: история из практики

История из практики

За консультацией обратилась молодая женщина Светлана. Вот ее вопрос: «Здравствуйте, Ольга! Помогите мне, пожалуйста!!! У меня СПКЯ, избыточное оволосение, ожирение, нарушение МЦ, повышенный тестостерон. На УЗИ яичники нафаршированы фолликулами. Гинеколог-эндокринолог, у которого лечилась почти два года, назначала эутирокс, дексаметазон, дюфастон и клостилбегит. Пока это все пью вроде бы месячные более или менее идут, но толстею страшно, а если хоть месяц не пропью дюфастон, месячных уже нет. Мне кажется, вредно пить все эти таблетки без перерыва, но я очень хочу ребеночка. Может, есть другой более эффективный метод лечения? У меня даже при стимуляции нет овуляции! Что мне делать, чтобы забеременеть?????»

Мне пишут десятки женщин, спрашивая, как лечить то или иное заболевание. СПКЯ является «лидером» консультаций. И я не перестаю удивляться, что до сих пор имеется дефицит информации не только у самих пациенток, но и у их врачей. Итак, давайте разбираться, что такое СПКЯ и как его лечить.

Как проявляется СПКЯ?

СПКЯ – это дисгормональное заболевание, приводящее к образованию вокруг яичников плотной оболочки, препятствующей выходу яйцеклетки (овуляции). Механизмы развития СПКЯ до конца не изучены. В настоящее время доказана роль наследственных факторов в его возникновении. При СПКЯ в яичниках нарушается превращение мужских половых гормонов в женские. Как результат, в крови появляется избыток андрогенов, в яичниках прекращается созревание фолликулов, образуется множество кист, утолщается их белочная оболочка.

О проявлениях, диагностике и лечении СПКЯ читайте в статье:

Устанавливаем диагноз СПКЯ

Итак, давайте выясним, правильно ли установлен диагноз у моей пациентки. Согласно рекомендациям Европейского Общества Репродукции и Эмбриологии, а также Американского Общества Репродуктивной Медицины (Роттердам 2003 г.) диагноз СПКЯ может быть установлен в том случае, если у женщины имеются два из трех нижеперечисленных критериев заболевания:

1. редкие менструации или их отсутствие;
2. клинические признаки повышения уровня мужских гормонов (гирсутизм, акне) и / или биохимические проявления: повышение уровня тестостерона, дегидроэпиандростерона (ДГЭА-S);
3. УЗ-критерии: поликистозные яичники (12 и более фолликулов диаметром 2-9 мм в каждом яичнике, двустороннее увеличение яичников в 2–3 раза, утолщенная до 5 мм и более капсула).

Как видите, у Светланы присутствовали все три признака СПКЯ: был нарушен менструальный цикл, менструации «ходили» редко, имелись клинические и биохимические признаки гиперандрогении (гирсутизм и повышение уровня тестостерона). Таким образом, диагноз был установлен верно!  У моей пациентки выявлена классическая форма СПКЯ.

В то же время женщинам, страдающим бесплодием, стоит знать, что СПКЯ не всегда бывает классическим (1-й тип отмечается у 54% пациенток). Встречаются и другие его типы:

• классический СПКЯ 2-го типа (у 9%); клинические и биохимические признаки гиперандрогении, олиго- / аменорея / ановуляция, данные УЗИ – в пределах нормы;
• овулирующий СПКЯ (29%); клинические и биохимические признаки гиперандрогении, по данным УЗИ – поликистозные яичники, признаки редких овуляций;
• СПКЯ с нормоандрогенией (у 8%); нормальный уровень андрогенов; олиго- / аменорея /  ановуляция, по данным УЗИ – поликистозные яичники.

Невынашивание при СПКЯ

Принято считать, что для СПКЯ характерно только бесплодие, с вынашиванием беременности якобы проблем не возникает. Это ошибочное мнение! Оказывается, у женщин с СПКЯ и ожирением часто повышается уровень гомоцистеина — аминокислоты, которая является продуктом распада метионина, поступающего в организм с белковой пищей: мясом, рыбой, молоком, яйцами.

Повышенный уровень гомоцистеина в крови (гипергомоцистеинемия, ГГЦ) из-за нарушения обмена фолатов (фолиевой кислоты) причастен к формированию дефектов нервной трубки (ДНТ) плода: анэнцефалии и незаращения костномозгового канала.

Доказано, что ГГЦ вызывает привычное невынашивание беременности (более 3-х выкидышей) на различных сроках (от 5-6 до 28 недель). При повышенном уровне гомоцистеина могут возникнуть: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и привычное невынашивание беременности.

Поэтому я посоветовала своей пациентке дополнительно обследоваться, проверить уровень гомоцистеина в крови, а также оценить углеводный обмен.

Отличительной особенностью СПКЯ является инсулинрезистентность  – нарушение восприимчивости инсулина тканями. Аналогичное состояние возникает при сахарном диабете 2 типа. По этой причине пациенткам с СПКЯ необходим контроль уровня глюкозы натощак. В сомнительных случаях для уточнения диагноза проводится тест на оценку толерантности к глюкозе.

При СПКЯ нередко отмечается изменение липидного спектра крови с преобладанием атерогенных компонентов: холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП).

Светлана обследовалась, и было установлено, что у нее повышен уровень гомоцистеина, глюкозы и «плохого» холестерина. Все лабораторные находки подтверждали диагноз, а также наличие нарушений углеводного обмена и вероятность невынашивания беременности.

Лечение и подготовка к зачатию при гиперандрогении

Самым дискутабельным при выборе лечения гиперандрогении является вопрос о целесообразности назначения глюкокортикоидов (дексаметазона, преднизолона) при подготовке к беременности, которые были рекомендованы моей пациентке эндокринологом.

Раньше гормоны назначали всем женщинам с гиперандрогенией. Сегодня тактика радикально изменилась. При СПКЯ глюкокортикоиды не принимают! Кроме того, ни дюфастон, ни эутирокс, назначенные Светлане, не используют для лечения СПКЯ.

Об основных принципы подготовки к беременности при СПКЯ читайте в статье:

После консультации…

После моей консультации Светлана изменила свой образ жизни. Она начала ходить в тренажерный зал. Дополнительно она принимала Метформин, нормализующий углеводный обмен, и Джес+, содержащий антиандроген и активную фолиевую кислоту. Девушка лечилась 3 месяца, за это время сбросила 6 кг, а потом сразу после отмены КОК забеременела!  

Скажу честно, не всем женщинам удается достичь результата так быстро. Если по окончании курса КОК функция яичников не нормализовалась, необходимо проведение индукции (стимуляции) овуляции специальными гормональными препаратами (клостилбегитом), который был исходно назначен Светлане, а в результате так и не потребовался, ведь пациентка забеременела самостоятельно!