Синдром поликистозных яичников: история из практики

История из практики

За консультацией обратилась молодая женщина Светлана. Вот ее вопрос: «Здравствуйте, Ольга! Помогите мне, пожалуйста!!! У меня СПКЯ, избыточное оволосение, ожирение, нарушение МЦ, повышенный тестостерон. На УЗИ яичники нафаршированы фолликулами. Гинеколог-эндокринолог, у которого лечилась почти два года, назначала эутирокс, дексаметазон, дюфастон и клостилбегит. Пока это все пью вроде бы месячные более или менее идут, но толстею страшно, а если хоть месяц не пропью дюфастон, месячных уже нет. Мне кажется, вредно пить все эти таблетки без перерыва, но я очень хочу ребеночка. Может, есть другой более эффективный метод лечения? У меня даже при стимуляции нет овуляции! Что мне делать, чтобы забеременеть?????»

Мне пишут десятки женщин, спрашивая, как лечить то или иное заболевание. СПКЯ является «лидером» консультаций. И я не перестаю удивляться, что до сих пор имеется дефицит информации не только у самих пациенток, но и у их врачей. Итак, давайте разбираться, что такое СПКЯ и как его лечить.

Как проявляется СПКЯ?

Проявления синдрома поликистозных яичников могут заметно отличаться у разных женщин. У одной пациентки на первый план выходят нерегулярные менструации, у другой — акне и избыточный рост волос, у третьей — сложности с наступлением беременности. Наиболее характерными признаками СПКЯ являются:

• редкие или нерегулярные менструации;
• длительные задержки менструации;
• отсутствие овуляции или редкие овуляции;
• трудности с наступлением беременности;
• избыточный рост волос на лице и теле — гирсутизм;
• акне;
• выпадение волос на голове по андрогенному типу.

У части женщин СПКЯ сопровождается избыточной массой тела, преимущественным накоплением жировой ткани в области живота и нарушениями углеводного и жирового обмена. Однако важно помнить: СПКЯ встречается и у стройных женщин. Инсулинорезистентность также обнаруживается далеко не у всех пациенток и не является обязательным диагностическим признаком синдрома.

Кроме того, при СПКЯ несколько чаще встречаются тревожные и депрессивные расстройства, нарушения сна, а при ожирении — синдром обструктивного апноэ сна. Поэтому СПКЯ нельзя рассматривать исключительно как заболевание яичников. Это состояние может затрагивать репродуктивное, метаболическое и психологическое здоровье женщины.

О проявлениях, диагностике и лечении СПКЯ читайте в статье:

Устанавливаем диагноз СПКЯ

Диагноз СПКЯ нельзя поставить только по результатам УЗИ. Наличие в яичниках большого количества мелких фолликулов ещё не означает, что у женщины имеется синдром поликистозных яичников.

У взрослой женщины СПКЯ диагностируют после исключения других заболеваний при наличии как минимум двух из трёх признаков:

1. нарушение овуляции — редкие, нерегулярные менструации или их длительное отсутствие;
2. клинические или лабораторные признаки избытка андрогенов;
3. характерная поликистозная морфология яичников при УЗИ.

Если уже имеются одновременно нерегулярный цикл и убедительная гиперандрогения, УЗИ для подтверждения СПКЯ может вообще не потребоваться.

При современном трансвагинальном УЗИ признаками поликистозной морфологии яичников у взрослых считаются 20 и более фолликулов диаметром 2–9 мм хотя бы в одном яичнике и/или объём яичника 10 см³ и более.

При этом толщина капсулы яичника и расположение фолликулов в виде «жемчужного ожерелья» сегодня самостоятельными диагностическими критериями не являются.

Для оценки гиперандрогении обычно исследуют общий тестостерон, глобулин, связывающий половые гормоны, и рассчитывают индекс свободных андрогенов либо определяют свободный тестостерон. При необходимости дополнительно оценивают андростендион и ДГЭА-S.

Но прежде чем установить СПКЯ, необходимо исключить другие заболевания, которые могут протекать с нарушениями цикла и гиперандрогенией. В зависимости от клинической ситуации врач назначает:

• ТТГ;
• пролактин;
• 17-ОН-прогестерон;
• дополнительные гормональные исследования.

При выраженном или быстро прогрессирующем гирсутизме и очень высоких уровнях андрогенов требуется исключение андрогенпродуцирующей опухоли и других редких эндокринных заболеваний.

Отдельно необходимо оценить метаболические риски. Женщинам с СПКЯ рекомендуется контролировать артериальное давление, липидный профиль и состояние углеводного обмена. Наиболее информативным исследованием для выявления нарушений углеводного обмена является пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы.

У Светланы обследование выявило не только признаки СПКЯ, но и сопутствующие метаболические нарушения — повышение глюкозы и изменения липидного спектра. Эти показатели сами по себе не подтверждают диагноз СПКЯ, но имеют большое значение при оценке общего здоровья и подготовке к беременности, а главное, к ее вынашиванию.

При этом женщинам, страдающим бесплодием, стоит знать, что СПКЯ не всегда бывает классическим, встречаются и другие его типы.

Невынашивание при СПКЯ

СПКЯ действительно связан с повышенным риском некоторых осложнений беременности. На течение беременности могут влиять:

• хроническая ановуляция и особенности гормональной регуляции;
• гиперандрогения;
• ожирение;
• инсулинорезистентность и нарушения углеводного обмена;
• артериальная гипертензия;
• сопутствующие эндокринные заболевания;
• возраст женщины и другие факторы риска.

Гипергомоцистеинемия может встречаться у отдельных пациенток, однако она не является обязательным проявлением СПКЯ и не используется для подтверждения этого диагноза.

Поэтому обследование женщины, перенёсшей потерю беременности, не должно ограничиваться исследованием гомоцистеина.

Сегодня привычной, или повторной, потерей беременности обычно называют две и более потери беременности. В такой ситуации необходимо оценивать причины невынашивания комплексно и не списывать все произошедшее исключительно на СПКЯ.

Особое внимание при СПКЯ следует уделять состоянию углеводного обмена ещё до наступления беременности. Перед планированием беременности желательно оценить массу тела, артериальное давление, уровень глюкозы и при необходимости провести пероральный глюкозотолерантный тест.

Если имеются избыточная масса тела, нарушения углеводного обмена или другие метаболические факторы риска, их коррекция ещё до зачатия может улучшить состояние женщины и снизить вероятность осложнений во время беременности.

СПКЯ и беременность

Сам по себе СПКЯ не означает, что женщина не сможет забеременеть. У многих пациенток беременность наступает самостоятельно. Если овуляции отсутствуют или происходят редко, современная медицина располагает эффективными методами её восстановления. После наступления беременности женщина с СПКЯ требует более внимательного наблюдения, поскольку у неё несколько выше вероятность:

• ранней потери беременности;
• гестационного сахарного диабета;
• артериальной гипертензии и преэклампсии;
• преждевременных родов;
• рождения ребёнка с малой массой тела;
• кесарева сечения.

Поэтому ещё на этапе подготовки к беременности важно нормализовать образ жизни, оценить массу тела, артериальное давление и углеводный обмен.

Гиперандрогения, характерная для СПКЯ, обычно не приводит к вирилизации плода, поскольку плацента обладает механизмами, защищающими ребёнка от избыточного воздействия материнских андрогенов. Однако при очень высоком уровне андрогенов необходимо исключать другие заболевания, не связанные непосредственно с СПКЯ.

И ещё один важный момент: истмико-цервикальная недостаточность не считается специфическим осложнением СПКЯ. Поэтому рутинно связывать её развитие с этим синдромом не следует.

Об основных принципах подготовки к беременности при СПКЯ читайте в статье

После консультации…

После консультации мы со Светланой подробно обсудили результаты обследования и дальнейшую тактику.

Важно было решить сразу несколько задач: нормализовать менструальный цикл, оценить и скорректировать выявленные метаболические нарушения и подготовить организм к будущей беременности.

На тот момент беременность Светлана непосредственно не планировала, поэтому для контроля менструального цикла и проявлений гиперандрогении был выбран комбинированный гормональный контрацептив.

Важно понимать: такие препараты при СПКЯ назначаются не для того, чтобы после их отмены обязательно произошла овуляция, а для контроля симптомов — восстановления регулярных кровотечений, уменьшения проявлений гиперандрогении и защиты эндометрия при хронической ановуляции.

Через несколько месяцев Светлана прекратила приём препарата и вскоре забеременела самостоятельно.

Так действительно бывает. Однако наступление беременности после отмены КОК в данном случае следует рассматривать как индивидуальную историю Светланы, а не как универсальный метод лечения бесплодия при СПКЯ.

Если после отмены контрацептивов самостоятельная овуляция не восстанавливается и беременность не наступает, проводится обследование пары и при необходимости назначается медикаментозная индукция овуляции.

По современным международным рекомендациям препаратом первой линии при ановуляторном бесплодии на фоне СПКЯ является летрозол. В России применение летрозола для этой цели относится к использованию вне зарегистрированных показаний, поэтому конкретный метод стимуляции врач выбирает индивидуально. Также может применяться кломифена цитрат.

Перед стимуляцией овуляции важно убедиться, что отсутствуют другие причины бесплодия, в том числе оценить состояние маточных труб и показатели спермы партнёра.

История Светланы закончилась благополучно — женщина забеременела! Но главное, история отражает: СПКЯ — не приговор ни для женского здоровья, ни для материнства. Важно правильно установить диагноз, оценить не только состояние яичников, но и обмен веществ, а лечение выбирать в зависимости от того, планирует женщина беременность сейчас или пока хочет лишь контролировать проявления заболевания.