Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника и критерии Rome V

СРК относится к расстройствам взаимодействия кишечник–мозг. Заболевание проявляется повторяющимися болями или дискомфортом в животе, связанными с изменением работы кишечника.

В Rome V в диагностические критерии вновь включено понятие «дискомфорт», а порог частоты симптомов снижен до 3 дней в месяц, вместо прежнего требования Rome IV о симптомах не менее одного дня в неделю.

Для типичной картины СРК характерно сочетание боли или дискомфорта с одним или несколькими изменениями:

• связь симптомов с дефекацией;
• изменение частоты стула;
• изменение формы или консистенции стула.

При этом после дефекации боль не обязательно должна уменьшаться — у некоторых пациентов она может сохраняться или даже усиливаться.

СРК подразделяют по характеру стула:

СРК с запором — СРК-З;
СРК с диареей — СРК-Д;
смешанный вариант — СРК-М;
неклассифицируемый вариант.

Для определения варианта заболевания используется прежде всего Бристольская шкала формы стула, а не масса кала. Российские клинические рекомендации также основывают классификацию СРК на форме стула по Бристольской шкале.

Важно: СРК не повышает риск рака кишечника и само по себе не сокращает продолжительность жизни, хотя выраженные симптомы могут серьезно ухудшать качество жизни.

Как диагностируют синдром раздраженного кишечника?

Сегодня диагноз СРК стараются устанавливать позитивно, то есть по характерной совокупности симптомов, а не только после бесконечного исключения всех возможных заболеваний.

Однако перед постановкой диагноза необходимо убедиться, что нет признаков другой патологии.

«Красные флаги»

Более углубленного обследования требуют:

• кровь в кале;
• необъяснимое снижение массы тела;
• анемия;
• повышение температуры;
• симптомы, регулярно пробуждающие человека ночью;
• впервые возникшие выраженные симптомы в более старшем возрасте;
• семейный анамнез колоректального рака, воспалительных заболеваний кишечника или целиакии;
• прогрессирующее ухудшение состояния.

Такие признаки не означают автоматически наличие серьезного заболевания, но требуют дополнительного поиска его причины.

Какие анализы могут понадобиться?

Объем обследования зависит от симптомов.

Обычно оценивают общий анализ крови и некоторые биохимические показатели. При СРК-Д и смешанном варианте особенно важно исключить воспалительное заболевание кишечника и целиакию.

Для этого могут использоваться:

• фекальный кальпротектин;
• С-реактивный белок;
• антитела к тканевой трансглутаминазе с оценкой общего IgA;
• исследование кала на инфекцию — при соответствующем анамнезе.

Колоноскопия требуется не каждому молодому пациенту с типичной картиной СРК и отсутствием тревожных признаков. В международных рекомендациях эндоскопическое обследование используют более селективно — с учетом возраста, «красных флагов» и необходимости скрининга колоректального рака. Российские КР предусматривают для взрослых более широкий объем эндоскопического обследования.

Главная задача обследования — не найти у каждого пациента «идеальный кишечник», а убедиться, что симптомы действительно соответствуют СРК и за ними не скрывается заболевание, требующее другого лечения.

Почему возникает синдром раздраженного кишечника?

У СРК нет одной причины. В современной концепции центральное место занимает двусторонняя ось кишечник–мозг. Кишечник постоянно обменивается сигналами с центральной нервной системой, иммунной системой и кишечной микробиотой. Rome V официально рассматривает СРК в рамках расстройств взаимодействия кишечника и мозга.

Висцеральная гиперчувствительность

У некоторых пациентов кишечник становится чрезмерно чувствительным к обычному растяжению газами или кишечным содержимым. То, что другой человек практически не заметит, пациент с СРК может воспринимать как выраженную боль или дискомфорт.

Нарушения моторики

Кишечник может сокращаться слишком быстро или слишком медленно. Это способствует появлению диареи, запора, ургентных позывов и чувства неполного опорожнения.

Постинфекционный СРК

У части людей заболевание впервые появляется после острой кишечной инфекции. Такой вариант называют постинфекционным СРК. Российские рекомендации также выделяют значение перенесенных кишечных инфекций.

Микробиота и иммунные механизмы

У части пациентов выявляются изменения состава и активности кишечной микробиоты, проницаемости слизистого барьера и низкоинтенсивной иммунной активности. Но понятия «дисбактериоз» или «плохая микрофлора» не объясняют СРК целиком и не позволяют поставить диагноз по одному анализу микробиоты.

Стресс и эмоциональные факторы

Стресс, тревога, нарушения сна и другие психоэмоциональные факторы могут усиливать передачу болевых сигналов по оси кишечник–мозг и повышать выраженность симптомов.

Но это не означает, что СРК является исключительно психологическим заболеванием.

Именно поэтому методы когнитивно-поведенческой терапии и кишечно-направленной гипнотерапии могут быть полезны: они воздействуют на один из механизмов заболевания — обработку сигналов между кишечником и мозгом. Rome V включает такие подходы в современное мультидисциплинарное лечение.

Диета и low-FODMAP

Не существует одной универсальной «диеты при СРК». Сначала полезно оценить собственное питание и выявить продукты, которые действительно усиливают симптомы. Важно сохранять полноценный рацион и не исключать большие группы продуктов без необходимости.

Одним из наиболее изученных подходов является low-FODMAP.

FODMAP — это короткоцепочечные плохо всасывающиеся ферментируемые углеводы. Они могут увеличивать количество воды в просвете кишечника и подвергаться бактериальной ферментации с образованием газа. У чувствительных пациентов это способно усиливать вздутие, боль и нарушения стула. FODMAP сами по себе не являются «вредными» продуктами и не вызывают воспаление кишечника.

Этап 1. Ограничение

На 2–6 недель временно уменьшают количество продуктов с высоким содержанием FODMAP и оценивают изменение симптомов. Если выраженного улучшения нет, продолжать строгую диету дальше обычно бессмысленно.

Этап 2. Возвращение продуктов

Если стало лучше, отдельные группы FODMAP постепенно возвращают в рацион.

Продукты вводят последовательно и отслеживают, какие вещества и в каком количестве действительно вызывают симптомы. Это позволяет определить индивидуальную переносимость, а не жить с длинным списком запретов.

Этап 3. Персонализация

В долгосрочном рационе оставляют максимально широкий набор хорошо переносимых продуктов, ограничивая главным образом те FODMAP и те порции, которые провоцируют симптомы.

Строгая low-FODMAP не предназначена для пожизненного соблюдения. Длительные необоснованные ограничения могут ухудшать качество питания и влиять на кишечную микробиоту.

Оптимально проводить эту диету вместе с гастроэнтерологом или диетологом, знакомым с low-FODMAP.

Лечение синдрома раздраженного кишечника

Универсального препарата от СРК нет. Лечение выбирают с учетом варианта заболевания, ведущего симптома и того, насколько сильно СРК влияет на повседневную жизнь.

Для всех вариантов важны понятное объяснение природы болезни, регулярная физическая активность, достаточный сон, индивидуальная коррекция питания и работа со стрессом.

Если преобладает запор — СРК-З

Первым шагом часто становится растворимая клетчатка — псиллиум. Ее количество увеличивают постепенно, поскольку слишком быстрое увеличение клетчатки может усилить вздутие. ACG рекомендует именно растворимую клетчатку, а не пшеничные отруби, для уменьшения общих симптомов СРК.

При необходимости применяют осмотические слабительные, например макрогол, прежде всего для улучшения частоты и консистенции стула.

Если этого недостаточно, существуют препараты, влияющие на кишечную секрецию и моторику — например линаклотид и некоторые другие средства. Их назначение зависит от доступности препарата и конкретной клинической ситуации.

Если преобладает диарея — СРК-Д

Лоперамид может уменьшать частоту жидкого стула и ургентные позывы, хотя он не устраняет все проявления СРК. У части пациентов применяется рифаксимин, особенно при выраженном вздутии и диарее; курс и показания определяет врач. Если предполагается мальабсорбция желчных кислот, могут использоваться секвестранты желчных кислот, но это не универсальное лечение любого СРК-Д.

Если главным симптомом является боль

В российской практике используются спазмолитики, особенно когда боль связана со спастическими сокращениями кишечника. Российские клинические рекомендации рекомендуют их для купирования абдоминальной боли.

При выраженной хронической боли и висцеральной гиперчувствительности могут использоваться нейромодуляторы, прежде всего трициклические антидепрессанты в небольших дозах. В такой ситуации препарат назначается не потому, что врач считает симптомы «психическими», а для уменьшения патологически усиленной передачи болевых сигналов между кишечником и нервной системой. ACG рекомендует трициклические антидепрессанты для уменьшения общих симптомов СРК.

Психотерапия тоже является лечением

Кишечно-направленная когнитивно-поведенческая терапия и гипнотерапия могут уменьшать боль и другие симптомы СРК и входят в современную концепцию терапии расстройств взаимодействия кишечник–мозг.

А пробиотики?

Не существует универсального «пробиотика от СРК». Результат зависит от конкретного штамма и состава препарата. Исследования неоднородны, поэтому ACG не рекомендует рутинно назначать пробиотики всем пациентам с СРК.

Таким образом, современная схема лечения выглядит так:

определяем ведущий симптом → корректируем питание и образ жизни → при необходимости добавляем терапию запора, диареи или боли → оцениваем роль оси кишечник–мозг → регулярно пересматриваем результат лечения.

Главная цель — не «идеальный анализ кишечника», а устойчивое уменьшение симптомов и возвращение нормального качества жизни.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.

Будьте счастливы и здоровы!