Ни для кого не секрет, что беременность вызывает в организме женщины определенную перестройку, включающую изменения гемодинамики вследствие возрастающей нагрузки на сердце, разнообразные гормональные сдвиги, изменение работы вегетативной нервной системы и метаболизма.
Все перечисленные процессы могут провоцировать у будущей мамочки возникновение нарушений сердечного ритма даже при отсутствии органической патологии сердца. Большинство аритмий во время беременности протекают доброкачественно, однако некоторые нарушения ритма требуют обследования, наблюдения, а иногда и лечения.
Читайте статью «Экстрасистолия и мерцательная аритмия у беременных»
Атриовентрикулярная тахикардия
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) — это один из наиболее распространенных видов наджелудочковой тахикардии, обусловленный циркуляцией волны возбуждения в области атриовентрикулярного соединения. Частота сердечных сокращений во время приступа обычно составляет 140–250 в минуту.
Приступ начинается и заканчивается внезапно. Женщина может ощущать сердцебиение, дискомфорт или боли в области сердца, одышку, слабость, головокружение. Между приступами жалобы обычно отсутствуют.
Диагностика АВУРТ основана на регистрации ЭКГ, желательно в 12 отведениях, непосредственно во время приступа тахикардии. Вне приступа, при синусовом ритме, ЭКГ нередко остается совершенно нормальной.
Если состояние беременной стабильное, купирование приступа начинают с вагусных проб. При их неэффективности препаратом первого выбора является аденозин внутривенно.
Если аденозин неэффективен или противопоказан, могут использоваться внутривенные β-адреноблокаторы — прежде всего метопролол или пропранолол. В отдельных случаях применяют верапамил, дилтиазем или прокаинамид.
Если тахикардия сопровождается выраженным снижением артериального давления, обмороком, отеком легких или другими признаками нарушения гемодинамики, проводится синхронизированная электрическая кардиоверсия. Ее применение возможно во время беременности.
При редких и хорошо переносимых приступах постоянное медикаментозное лечение может вообще не потребоваться.
Если пароксизмы возникают часто и значительно ухудшают состояние женщины, для профилактики приступов при отсутствии предвозбуждения желудочков могут использоваться β1-селективные адреноблокаторы или верапамил. При синдроме WPW для профилактики аритмий могут применяться флекаинид или пропафенон.
При тяжелой, рецидивирующей и плохо поддающейся медикаментозной терапии тахикардии возможно проведение радиочастотной аблации (РЧА). Во время беременности предпочтительно выполнять процедуру с использованием современных навигационных технологий, позволяющих максимально уменьшить или полностью исключить рентгеновское облучение.
Важно: сама по себе АВУРТ не является показанием для назначения антикоагулянтов.
Желудочковая тахикардия у беременных
Желудочковая тахикардия (ЖТ) — это аритмия, при которой источник учащенного сердечного ритма располагается в желудочках сердца или в системе Гиса–Пуркинье.
Стойкой называют ЖТ, продолжающуюся 30 секунд и более. Желудочковая тахикардия может возникать при различных заболеваниях сердца: кардиомиопатиях, миокардите, ишемическом поражении миокарда, а также при электролитных и метаболических нарушениях или воздействии некоторых лекарственных препаратов.
В то же время беременность способна провоцировать ЖТ и у женщин без структурной патологии сердца, хотя подобные случаи встречаются значительно реже.
ЖТ может начинаться и заканчиваться внезапно. Одни пациентки переносят ее относительно удовлетворительно, у других появляются выраженная слабость, головокружение, снижение артериального давления или потеря сознания.
Желудочковые тахиаритмии потенциально опасны, поэтому при их выявлении необходимо тщательное кардиологическое обследование. Основным методом диагностики является ЭКГ. Дополнительно проводят эхокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ и обследование, направленное на выявление возможной причины аритмии.
Если ЖТ сопровождается нарушением гемодинамики, проводится синхронизированная электрическая кардиоверсия.
При стабильной идиопатической ЖТ выбор препарата зависит от ее происхождения. При тахикардии из выходного тракта желудочка могут использоваться β-адреноблокаторы или аденозин, при фасцикулярной ЖТ — верапамил. В других случаях стабильной ЖТ для купирования приступа может применяться внутривенный прокаинамид.
Для профилактики повторных желудочковых тахикардий чаще используются β-адреноблокаторы. При недостаточной эффективности в зависимости от вида аритмии и состояния сердца могут применяться флекаинид, соталол или мексилетин.
Амиодарон во время беременности стараются не использовать. Его назначение возможно лишь при тяжелой рецидивирующей ЖТ, когда альтернативные методы лечения неэффективны или противопоказаны.
При устойчивой к лекарственной терапии симптомной ЖТ возможно проведение катетерной аблации с максимальным ограничением рентгеновского воздействия.
Жизнеугрожающие тахикардии у беременных
Среди желудочковых тахикардий выделяют полиморфные ЖТ, при которых форма желудочковых комплексов на ЭКГ постоянно изменяется.
Одним из вариантов полиморфной ЖТ является тахикардия типа torsades de pointes — «пируэт». Она чаще развивается на фоне удлинения интервала QT.
Такие тахикардии потенциально опасны, поскольку могут сопровождаться обмороком и переходить в фибрилляцию желудочков.
Диагноз устанавливается по ЭКГ во время приступа. Одновременно необходимо оценить интервал QT, уровень калия и магния крови и исключить лекарственные препараты, способные удлинять QT.
При torsades de pointes применяется внутривенное введение препаратов калия и магния, а также отменяются препараты, способствующие удлинению QT. При гемодинамической нестабильности или переходе аритмии в фибрилляцию желудочков проводится электроимпульсная терапия.
Профилактика повторных приступов зависит от причины полиморфной ЖТ. Например, при врожденном синдроме удлиненного QT важную роль играют β-адреноблокаторы.
Если пациентка имеет стандартные показания к установке имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) вследствие высокого риска внезапной сердечной смерти, устройство можно имплантировать и во время беременности с максимальным ограничением лучевой нагрузки.
Однако сам факт наличия полиморфной ЖТ еще не означает, что каждой женщине обязательно требуется ИКД. Решение принимается индивидуально в зависимости от причины аритмии и степени риска.
Блокады проводящей системы сердца
Нарушения проведения электрического импульса могут возникать на различных уровнях проводящей системы сердца: в области синусового узла, предсердий, атриовентрикулярного узла или системы Гиса–Пуркинье.
Синоатриальные и внутрипредсердные нарушения проводимости нередко протекают бессимптомно. Если они не сопровождаются выраженной брадикардией и нарушением гемодинамики, специального лечения обычно не требуется.
Атриовентрикулярные блокады подразделяют на три степени.
При АВ-блокаде I степени проведение импульса от предсердий к желудочкам сохраняется, но замедляется.
При АВ-блокаде II степени часть предсердных импульсов перестает проводиться к желудочкам. Выделяют несколько ее вариантов, в том числе Mobitz I и Mobitz II.
При АВ-блокаде III степени, или полной АВ-блокаде, проведение импульсов от предсердий к желудочкам отсутствует, и предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга.
Причины блокад разнообразны. Они могут быть врожденными или приобретенными и возникать при поражении проводящей системы сердца, воспалительных заболеваниях миокарда, после некоторых вмешательств, а также под воздействием лекарственных препаратов.
Иногда врожденная полная АВ-блокада впервые выявляется именно во время беременности.
При отсутствии структурной патологии сердца полная врожденная АВ-блокада может переноситься достаточно хорошо. Поэтому само наличие блокады еще не означает необходимости немедленной установки электрокардиостимулятора.
Основным показанием к электрокардиостимуляции является клинически значимая брадикардия, особенно если с ней связаны обмороки, выраженная слабость, снижение артериального давления или другие нарушения гемодинамики.
При АВ-блокаде I степени и большинстве бессимптомных случаев АВ-блокады II степени типа Mobitz I обычно достаточно наблюдения.
АВ-блокада высокой степени, Mobitz II или полная АВ-блокада требуют более тщательной оценки. Если имеются соответствующие показания, во время беременности может быть установлен постоянный электрокардиостимулятор. Современные технологии позволяют выполнить имплантацию с минимальной или отсутствующей лучевой нагрузкой.
При бессимптомной врожденной полной АВ-блокаде, нормальном строении и функции сердца, узком комплексе QRS и частоте желудочкового ритма 50 в минуту и более профилактическая временная электрокардиостимуляция во время родов не требуется.
Аритмии у беременных: общие принципы лечения
При выявлении у беременной аритмии необходимо прежде всего определить ее вид и исключить заболевания или состояния, способствующие возникновению нарушения ритма.
В зависимости от клинической ситуации обследование может включать:
- ЭКГ;
- суточное или более длительное мониторирование ЭКГ;
- эхокардиографию;
- исследование электролитов крови;
- оценку функции щитовидной железы;
- обследование на заболевания сердца, легких и другие возможные причины аритмии.
Также желательно устранить провоцирующие факторы: отказаться от курения и энергетических напитков, не злоупотреблять кофеином, нормализовать режим сна и отдыха, по возможности уменьшить стрессовые и чрезмерные физические нагрузки.
Следует понимать, что не каждая аритмия требует лекарственного лечения.
В то же время назначение препаратов необходимо не только при непосредственной угрозе жизни. Показанием к терапии могут быть часто повторяющиеся и плохо переносимые приступы, выраженные симптомы, нарушения гемодинамики, снижение функции сердца или риск развития опасных осложнений.
Абсолютно безопасных для плода антиаритмических препаратов не существует. Поэтому врач всегда сопоставляет пользу лечения для матери с потенциальным риском для малыша.
Во время беременности накоплен опыт использования различных препаратов в зависимости от вида аритмии:
- аденозина — для купирования некоторых наджелудочковых тахикардий;
- β-адреноблокаторов, прежде всего метопролола и в отдельных ситуациях пропранолола;
- верапамила — при определенных наджелудочковых и фасцикулярных тахикардиях;
- флекаинида и пропафенона — при некоторых формах тахиаритмий;
- соталола — в отдельных клинических ситуациях под контролем ЭКГ и интервала QT;
- дигоксина — преимущественно для контроля частоты желудочковых сокращений при некоторых предсердных тахиаритмиях;
- прокаинамида — для купирования некоторых наджелудочковых и желудочковых тахикардий.
Атенолол не является препаратом выбора во время беременности, поскольку его применение ассоциировано с повышенным риском задержки роста плода.
Амиодарон также стараются не использовать во время беременности из-за возможных неблагоприятных воздействий на плод. Он остается резервным препаратом для тяжелых, потенциально опасных и устойчивых к другим методам лечения аритмий.
Не следует применять без специальных показаний препараты, безопасность которых во время беременности не установлена, в том числе дронедарон, аллапинин и этацизин.
При выраженном нарушении гемодинамики, обусловленном тахиаритмией, электрическая кардиоверсия может выполняться на любом сроке беременности и не должна откладываться из-за самой беременности.
Тактика лечения всегда определяется видом аритмии, состоянием сердца и самой будущей мамочки, сроком беременности и предполагаемым риском для плода.
Будьте здоровы! Берегите свое сердце — во время беременности оно работает с повышенной нагрузкой и требует особенно внимательного отношения.
Если у вас есть проблемы с сердцем, вы можете проконсультироваться у нашего кардиолога дистанционно:
«Сердце – тебе не хочется покоя, сердце – как хорошо на свете жить, сердце – как хорошо, что ты такое, спасибо СЕРДЦЕ, что ты умеешь так любить!», — именно так поется в известной песне.
Для подготовки к родам рекомендую пройти дистанционный он-лайн курс. Его можно смотреть в записи:
О ведении беременности и необходимых обследованиях читайте в моих книгах:
Всегда с вами, Панкова Ольга
Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.
