ТОРЧ-инфекции

ТОРЧ («TORCH»):

Аббревиатура TORCH традиционно расшифровывается так:

• T — токсоплазмоз (toxoplasmosis);
• O — Other (другие инфекции);
• R — Rubella (краснуха);
• C — Cytomegalovirus (цитомегаловирус);
• H — Herpes simplex virus (вирус простого герпеса).

При этом группа О — «другие инфекции» не имеет строго фиксированного состава. К инфекциям, имеющим особое значение во время беременности, относятся также сифилис, ВИЧ, вирусные гепатиты B и C, парвовирус B19, вирус ветряной оспы и некоторые другие возбудители.

Важно понимать: сегодня TORCH не рассматривают как единый лабораторный комплекс, который необходимо сдавать каждой женщине до и во время беременности.

У каждой инфекции свой путь передачи, свои методы диагностики и своя тактика ведения беременности. Современная задача врача — не «найти антитела TORCH», а определить, какие именно инфекции необходимо исключить или подтвердить у конкретной женщины и как правильно интерпретировать полученный результат.

ТОРЧ-инфекции: краснуха

Краснуха — вирусная инфекция, которая обычно протекает относительно легко у детей и взрослых, но представляет серьёзную опасность при заражении женщины во время беременности. Особенно опасно первичное инфицирование в начале беременности, когда происходит формирование органов малыша. Вирус может проникать через плаценту и вызывать синдром врождённой краснухи. Наиболее характерны:

• поражение органа слуха;
• катаракта и другие поражения глаз;
• врождённые пороки сердца;
• нарушения развития центральной нервной системы;
• задержка роста плода.

Максимальный риск приходится на первые недели беременности. При инфицировании женщины в самые ранние сроки вероятность передачи вируса плоду и тяжёлого поражения может быть очень высокой. После 18–20 недель риск формирования классического синдрома врождённой краснухи значительно снижается.

Как защититься до беременности?

Самая эффективная защита — вакцинация до наступления беременности. До зачатия желательно знать, имеется ли иммунитет к краснухе. О наличии иммунной защиты свидетельствует обнаружение специфических IgG к вирусу краснухи либо документированная вакцинация. Если иммунитета нет, женщине рекомендуется вакцинация до беременности.

Вакцина против краснухи является живой и во время беременности не применяется. После вакцинации беременность планируют не сразу. Согласно современным международным рекомендациям, необходимо выдержать интервал не менее 28 дней. При этом случайное введение вакцины незадолго до зачатия или уже наступившей беременности само по себе не является показанием к её прерыванию. Если женщина не имеет иммунитета и беременность уже наступила, вакцинацию откладывают до послеродового периода.

А если подозревается краснуха во время беременности?

Очень важно не делать вывод о заболевании по одному положительному IgM. Наличие иммуноглобулинов этого класса (IgM) к краснухе может объясняться:

• недавней инфекции;
• ложноположительный реакцией;
• перекрёстной реакцией;
• недавней вакцинацией.

Поэтому при подозрении на краснуху учитывают:

• наличие сыпи и других симптомов;
• контакт с больным;
• эпидемиологическую ситуацию;
• результаты IgM и IgG;
• динамику антител;
• при необходимости — авидность IgG и дополнительные лабораторные методы.

Высокая авидность IgG в ранние сроки беременности обычно свидетельствует в пользу давнего контакта с вирусом, тогда как низкая авидность может указывать на недавнее первичное инфицирование. Только после подтверждения диагноза оценивают срок заражения и возможный риск для плода. Поэтому формула: «положительный IgM в I триместре = необходимо прервать беременность» неверна.

Решение принимается только после подтверждения острой инфекции и индивидуального консультирования женщины с учётом срока заражения и прогноза. Специальной «общеукрепляющей терапии» или препаратов для профилактики плацентарной недостаточности, способных предотвратить синдром врождённой краснухи после инфицирования матери, не существует.

ТОРЧ-инфекции: цитомегаловирус

Цитомегаловирус — представитель семейства герпесвирусов и одна из наиболее распространённых инфекций человека. Большинство взрослых уже встречались с ЦМВ и даже не знают об этом, поскольку инфекция чаще всего протекает бессимптомно или напоминает лёгкое вирусное заболевание. После первичного заражения вирус остаётся в организме пожизненно. В дальнейшем возможны:

• реактивация вируса;
• повторное заражение другим штаммом ЦМВ.

Поэтому наличие IgG к ЦМВ не означает абсолютной защиты от повторной инфекции.

Когда ЦМВ особенно опасен?

Наибольший риск для плода возникает при первичном заражении женщины во время беременности. В среднем при первичной инфекции вирус передаётся плоду примерно в 30–40% случаев. При этом существует важная закономерность:

• вероятность передачи ЦМВ плоду повышается по мере увеличения срока беременности;
• наиболее тяжёлые последствия чаще связаны с инфицированием в ранние сроки.

Но даже подтверждённая первичная инфекция матери ещё не означает, что плод инфицирован или повреждён. Врожденная ЦМВ-инфекция означает заражение ребёнка внутриутробно, через плаценту. Передача ЦМВ во время родов или через грудное молоко относится уже к пери- или постнатальному заражению и не является врождённой ЦМВ-инфекцией.

Как диагностируют первичную ЦМВ-инфекцию?

Один положительный CMV-IgM не подтверждает первичную инфекцию. IgM может сохраняться длительное время, появляться при реактивации, а также давать ложноположительный результат. Более убедительными признаками первичного заражения являются:

• сероконверсия IgG — ранее IgG отсутствовали, затем появились;
• сочетание IgM+, IgG+ и низкой авидности IgG при соответствующей клинической ситуации.

Высокая авидность IgG, особенно в первом триместре, обычно свидетельствует о том, что первичное инфицирование произошло значительно раньше.

Нужно ли всем сдавать ЦМВ перед беременностью?

Нет. Рутинное определение IgM и IgG к ЦМВ всем здоровым женщинам при планировании и нормальной беременности сегодня не рекомендуется. Причины просты:

• ЦМВ чрезвычайно распространён;
• положительный IgG не исключает повторной инфекции;
• IgM часто даёт ложноположительные результаты;
• полученные результаты нередко приводят к ненужной тревоге и необоснованному лечению.

Поэтому коммерческая «TORCH-панель», включающая ЦМВ-IgM и IgG каждой беременной, не является современной универсальной схемой обследования.

Что делать при подтверждённой первичной инфекции?

Беременную направляют к специалисту по медицине плода/акушеру-гинекологу, имеющему опыт ведения подобных пациенток. Проводится экспертное ультразвуковое наблюдение. Если необходимо установить, заразился ли плод, наиболее информативным методом является ПЦР на ЦМВ в амниотической жидкости после амниоцентеза.

Исследование выполняют не сразу после заражения матери: необходимо время, чтобы вирус при инфицировании плода появился в амниотической жидкости. Обычно амниоцентез проводят после 21 недели беременности и спустя достаточный интервал после предполагаемой материнской инфекции.

При необходимости дополнительно оценивают головной мозг и другие органы плода с помощью экспертного УЗИ, а в отдельных ситуациях — МРТ плода. Сам факт первичной инфекции матери, положительного IgM или наличия IgG не является автоматическим показанием к прерыванию беременности. Решение зависит от результатов подтверждающей диагностики, состояния плода и прогноза.

Нужно ли лечить ЦМВ во время беременности?

Универсальной схемы: «антивирусный препарат + иммуномодулятор после 22 недель» не существует. Рутинное применение иммуномодуляторов для этой цели не обосновано.

В настоящее время высокие дозы валацикловира изучались как средство снижения риска внутриутробной передачи ЦМВ при первичной инфекции, однако международные рекомендации пока не считают такую терапию универсальным стандартом и рекомендуют применять её только после экспертной оценки или в рамках специализированных протоколов.

Другие ТОРЧ-инфекции: токсоплазмоз

Выявление антител к ТОРЧ-инфекции

Антитела, или иммуноглобулины, — белки, которые иммунная система вырабатывает в ответ на встречу с инфекционным агентом. В лабораторной диагностике многих инфекций определяют антитела классов IgM и IgG. Но их нельзя трактовать по одной универсальной схеме.

Что такое IgM?

IgM обычно появляются одними из первых после первичной встречи с инфекцией. Однако положительный IgM не всегда означает свежую активную инфекцию. IgM могут:

• сохраняться месяцами после перенесённого заболевания;
• появляться при реактивации;
• давать перекрёстные реакции;
• быть ложноположительными.

Поэтому фраза: «обнаружен IgM — значит инфекция сейчас есть» неверна.

Что такое IgG?

IgG появляются несколько позже и могут сохраняться длительное время, иногда пожизненно. Но значение IgG зависит от конкретной нфекции. Например:

• краснуха: IgG обычно означает наличие иммунитета после вакцинации или перенесённой инфекции;
• ЦМВ: IgG свидетельствует о том, что женщина когда-то контактировала с вирусом, но не гарантирует полной защиты от реактивации или реинфекции;
• токсоплазмоз: IgG обычно свидетельствует о перенесённом ранее контакте с Toxoplasma gondii, но при подозрении на недавнее заражение требуется оценка всей серологической картины.

Поэтому утверждение: «IgG есть, IgM нет — будущему ребёнку ничего не угрожает» тоже нельзя применять ко всем TORCH-инфекциям.

Что означает сочетание IgM и IgG?

Реальная интерпретация зависит от возбудителя. Например, сочетание IgM+ и IgG+ при ЦМВ может означать недавнюю первичную инфекцию, давнюю инфекцию с сохраняющимся IgM, реактивацию или ложноположительный IgM. Поэтому иногда требуется авидность IgG.

Что такое авидность IgG?

Авидность показывает, насколько прочно IgG связываются с возбудителем. После первичного заражения сначала образуются антитела низкой авидности. По мере созревания иммунного ответа их авидность увеличивается. Поэтому:

• низкая авидность IgG может свидетельствовать в пользу относительно недавней первичной инфекции;
• высокая авидность IgG чаще говорит о том, что заражение произошло значительно раньше.

Но сроки формирования высокой авидности различаются для разных инфекций и лабораторных тест-систем, поэтому результат всегда оценивает врач вместе с другими анализами.

Всегда с вами, Панкова Ольга