Лечение остеопороза препаратами кальция и витамином D

Кальций и витамин D необходимы для нормального состояния костной ткани. Кальций является основным минеральным компонентом кости, а витамин D обеспечивает его всасывание в кишечнике и участвует в поддержании нормального костного обмена.

Однако важно понимать: кальций и витамин D не являются полноценной заменой специальной терапии остеопороза, если у человека высокий риск переломов. Бисфосфонаты, деносумаб, терипаратид, ромосозумаб и другие патогенетические препараты назначаются по отдельным показаниям, а кальций и витамин D создают необходимый фон для их эффективного и безопасного применения.

Современный подход заключается не в том, чтобы всем принимать одинаковые дозы кальция и витамина D, а в оценке питания, концентрации 25(OH)D, функции почек, уровня кальция и индивидуального риска переломов.

Подробно об остеопорозе читайте в статье

Препараты кальция и остеопороз

Кальций необходим для минерализации костной ткани, работы мышц, нервной системы и многих других процессов.

Для женщин после менопаузы российские клинические рекомендации ориентируются на суммарное поступление 1000–1200 мг кальция в сутки, включая кальций из пищи и препаратов. Во время беременности и грудного вскармливания потребность составляет приблизительно 1000–1300 мг в сутки.

При этом предпочтительный источник кальция — пища.

К продуктам, богатым кальцием, относятся:

молоко и кисломолочные продукты;
сыр и творог;
некоторые виды рыбы;
отдельные зеленые овощи;
продукты, специально обогащенные кальцием.

Если рацион обеспечивает необходимое количество кальция, дополнительно принимать большие дозы препаратов обычно не требуется.

Препараты кальция используют тогда, когда получить достаточное количество минерала с пищей невозможно. При лечении остеопороза доза добавки определяется с учетом уже поступающего с пищей кальция.

Какой кальций выбрать?

Наиболее распространены карбонат и цитрат кальция.

Карбонат содержит большое количество элементарного кальция и обычно принимается вместе с пищей. Цитрат кальция меньше зависит от кислотности желудочного сока и может быть удобен некоторым пациентам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта или принимающим препараты, уменьшающие кислотность желудка.

Важно ориентироваться не на массу всей таблетки, а на количество элементарного кальция.

Прием чрезмерного количества кальция не укрепляет кости «тем быстрее, чем больше доза». Избыток может вызвать запор, диспепсию и гиперкальциемию, а у предрасположенных пациентов требует осторожности из-за риска мочекаменной болезни.

Поэтому принцип прост:

сначала оцениваем кальций в рационе → недостающее количество при необходимости добавляем препаратом.

Витамин D: колекальциферол и 25(OH)D

Для большинства пациентов основной формой витамина D для профилактики и коррекции дефицита является колекальциферол — витамин D3.

В организме он проходит несколько этапов превращения. В печени образуется 25-гидроксивитамин D — 25(OH)D, концентрацию которого определяют в анализе крови.

Именно 25(OH)D является основным лабораторным показателем обеспеченности организма витамином D.

Согласно российским клиническим рекомендациям:

менее 20 нг/мл — дефицит витамина D;
20–<30 нг/мл — недостаточность;
для пациентов с ранее выявленным дефицитом обычно стремятся поддерживать уровень выше 30 нг/мл.

Зачем витамин D нужен при остеопорозе?

При выраженном дефиците витамина D уменьшается всасывание кальция в кишечнике. В ответ повышается секреция паратгормона, что способствует мобилизации кальция из костной ткани.

Кроме того, выраженный дефицит витамина D может отрицательно влиять на мышечную функцию и повышать вероятность падений.

Поэтому перед началом некоторых видов антиостеопоротической терапии важно убедиться, что дефицит витамина D скорректирован.

Как лечат дефицит?

При установленном дефиците используются лечебные дозы колекальциферола, а после его устранения переходят на поддерживающий прием.

Российские рекомендации допускают, например, при 25(OH)D <20 нг/мл курс колекальциферола 50 000 МЕ один раз в неделю в течение 8 недель либо эквивалентную ежедневную схему, а затем поддерживающую терапию. Конкретная схема зависит от исходного уровня витамина D, возраста, массы тела и сопутствующих заболеваний.

Высокие дозы витамина D не следует принимать бесконтрольно «для профилактики». Особенно у пожилых людей чрезмерные одномоментные дозы не дают дополнительной пользы и могут увеличивать риск падений.

Когда нужны альфакальцидол и кальцитриол?

Альфакальцидол и кальцитриол — это активные метаболиты витамина D. Они отличаются от обычного колекальциферола и не должны автоматически назначаться каждому пациенту с остеопорозом.

Для большинства людей при обычном дефиците витамина D препаратом выбора является колекальциферол.

Активные метаболиты рассматриваются в специальных клинических ситуациях, например при:

определенных нарушениях функции почек;
нарушениях образования активной формы витамина D;
гипопаратиреозе;
некоторых состояниях с нарушением кальций-фосфорного обмена;
отдельных ситуациях у пожилых пациентов с высоким риском падений.

Российские клинические рекомендации допускают применение альфакальцидола и кальцитриола у специально отобранных пациентов, в том числе при сниженной функции почек и некоторых вариантах нарушения метаболизма витамина D.

Почему их нельзя принимать самостоятельно?

Активные метаболиты способны значительно усиливать всасывание кальция и поэтому могут вызвать гиперкальциемию и гиперкальциурию. Их применение требует врачебного контроля кальция в крови, а в отдельных ситуациях — кальция в моче и паратгормона.

При этом анализ 25(OH)D не подходит для оценки непосредственно эффективности альфакальцидола или кальцитриола: эти препараты отличаются от нативного витамина D и не отражаются в показателе 25(OH)D так же, как колекальциферол.

Важно также понимать: назначение активного метаболита не отменяет автоматически необходимость оценить поступление кальция с пищей. Решение о препаратах кальция принимается индивидуально.

Контроль лечения и безопасность

Препараты кальция и витамина D кажутся простыми и безопасными, однако при лечении остеопороза их тоже необходимо применять осознанно. Перед назначением и в процессе лечения врач учитывает:

содержание кальция в крови;
уровень 25(OH)D;
функцию почек;
особенности питания;
сопутствующие заболевания;
одновременно принимаемые препараты.

При использовании активных метаболитов витамина D особенно важен контроль общего или ионизированного кальция, а по показаниям — ПТГ и кальция в моче.

Как оценивают эффективность лечения остеопороза?

Не по кальцию в крови.

Нормальная концентрация кальция не означает, что костная ткань достаточно прочная. Организм очень строго поддерживает содержание кальция в крови, в том числе за счет костного депо.

Поэтому эффективность лечения остеопороза оценивают прежде всего по:

отсутствию новых низкотравматических переломов → соблюдению назначенной терапии → динамике минеральной плотности костной ткани по DXA.

При необходимости дополнительно используют маркеры костного обмена.

Кальций и витамин D — важны, но не всегда достаточны

Если у пациента уже был перелом позвонка или бедра, T-критерий соответствует остеопорозу либо риск перелома по FRAX высок, ограничиваться только кальцием и витамином D нельзя.

В такой ситуации необходимо решить вопрос о назначении патогенетической антиостеопоротической терапии.

Таким образом, современный принцип можно сформулировать так:

достаточный кальций с пищей → коррекция дефицита витамина D → активные метаболиты только по специальным показаниям → патогенетическое лечение остеопороза при высоком риске переломов.

Кальций и витамин D помогают создать условия для здоровья костной ткани, но главная цель лечения остеопороза — предотвратить переломы.