Тройня

Беременность тройней относится к многоплодной беременности высокого риска, но её течение может быть очень разным. Главное — не сам факт, что малышей трое, а сколько у них хорионов и амниотических мешков.

У одних троен каждый ребёнок имеет собственную плацентарную территорию, у других двое или все трое малышей связаны общей плацентой. Именно это определяет частоту УЗИ, риск синдрома фето-фетальной трансфузии, задержки роста и сроки родоразрешения.

Кроме того, при тройне значительно выше вероятность преждевременных родов, анемии и преэклампсии, поэтому наблюдение начинают особенно тщательно уже с I триместра.

Разберёмся, чем отличаются разные типы тройни, как их наблюдают и почему в большинстве случаев роды планируют раньше, чем при двойне или одноплодной беременности.

Хориальность при тройне: почему это важно?

При тройне важно установить два параметра:

хориальность — сколько у малышей хорионов, то есть плацентарных территорий;
амниальность — сколько амниотических мешков.

TCTA — три хориона и три амниона

Trichorionic triamniotic triplets — TCTA: у каждого малыша собственный хорион и собственный амниотический мешок. Это наиболее благоприятный вариант с точки зрения специфических осложнений общей плаценты.

TTTS при такой беременности не развивается, поскольку у плодов нет общей плацентарной сосудистой сети. Однако риски преждевременных родов, преэклампсии, задержки роста и анемии всё равно остаются значительно выше, чем при одноплодной беременности.

DCTA — два хориона и три амниона

При dichorionic triamniotic triplets — DCTA один малыш имеет собственный хорион, а двое других делят общий хорион, но находятся каждый в своём амниотическом мешке. Получается своеобразное сочетание:

один отдельный плод + одна монохориальная диамниотическая пара.

Именно у этой пары могут развиваться специфические осложнения общей плаценты — TTTS, TAPS или селективная задержка роста. Поэтому такую тройню наблюдают чаще, чем TCTA.

MCTA — один хорион и три амниона

При monochorionic triamniotic triplets — MCTA все трое малышей имеют общий хорион и общую плацентарную сосудистую сеть, но каждый располагается в собственном амниотическом мешке.

Это редкий вариант с более высоким риском осложнений, связанных с перераспределением крови между плодами.

Существуют и ещё более редкие варианты, когда двое или трое малышей делят один амниотический мешок. Такие беременности требуют индивидуального ведения в специализированном центре.

Когда определяют хориальность?

Лучше всего — в I триместре, примерно в 11–14 недель. При УЗИ оценивают:

количество плацентарных масс;
наличие и толщину межплодовых перегородок;
λ- и T-признаки;
количество амниотических мешков.

Если хориальность определить сложно, женщину направляют к специалисту, имеющему опыт ведения многоплодных беременностей.

Как наблюдают тройню: график УЗИ

Универсального календаря УЗИ для всех троен нет.

Если тройня TCTA

При неосложнённой TCTA после скрининга I триместра NICE рекомендует плановые УЗИ примерно в:

20, 24, 26, 28, 30, 32 и 34 недели.

Начиная с 24 недель регулярно оценивают рост каждого малыша и разницу предполагаемой массы тела.

Если тройня DCTA или MCTA

При наличии общего хориона наблюдение начинается чаще уже с 16 недель. УЗИ проводят примерно каждые 2 недели:

16 → 18 → 20 → 22 → 24 → 26 → 28 → 30 → 32 → 34 недели.

Такой график необходим прежде всего для раннего выявления осложнений общей плаценты.

Что смотрят на УЗИ?

Оценивают:

рост каждого малыша;
предполагаемую массу;
дискордантность массы;
количество околоплодных вод;
состояние мочевых пузырей;
кровоток в артериях пуповины;
при необходимости — MCA-PSV и другие допплеровские показатели.

Если дискордантность массы достигает 20% и более или масса одного малыша становится ниже 10-го перцентиля, наблюдение усиливают и добавляют допплерометрию как минимум еженедельно.

Если разница массы составляет 25% и более и один плод меньше 10-го перцентиля, возникает подозрение на клинически значимую селективную задержку роста.

Осложнения тройни

Преждевременные роды

Это одно из главных осложнений тройни. Примерно три четверти женщин с тройней рожают самостоятельно ещё до 35 недель. Поэтому весь план наблюдения строится с учётом высокой вероятности преждевременных родов.

Задержка роста

Троим малышам приходится одновременно развиваться в ограниченной маточно-плацентарной системе. Но правильнее говорить не о том, что им «не хватает места», а о том, что плацентарные территории и кровоснабжение могут распределяться неравномерно. Поэтому особенно важна динамика роста каждого плода, а не только его масса в одном исследовании.

TTTS

Синдром фето-фетальной трансфузии возможен только там, где есть общий хорион. Следовательно, при TCTA TTTS не бывает. А вот при DCTA он может возникнуть у монохориальной пары, а при MCTA риск распространяется на систему общей плаценты.

При TTTS появляется выраженный дисбаланс околоплодных вод и кровообращения между плодами, поэтому при общей плаценте ультразвуковой мониторинг проводят не реже чем каждые 14 дней с 16 недель.

Преэклампсия

Многоплодная беременность повышает риск преэклампсии. Поэтому на каждом приёме контролируют:

артериальное давление;
белок в моче;
появление характерных симптомов.

Нужно срочно обратиться к врачу при сильной головной боли, нарушении зрения, боли под правым ребром, внезапном выраженном отёке лица или рук, резком ухудшении самочувствия.

Ведение беременности тройней

Полностью исключить риски при тройне невозможно, но некоторые осложнения можно предупредить или выявить заранее.

Цервикометрия

NICE рекомендует при двойне и тройне однократно измерить длину шейки матки трансвагинально в 16–20 недель.

Если длина шейки более 25 мм, профилактический прогестерон только из-за наличия тройни обычно не назначают.

Если шейка составляет 25 мм и менее, рекомендуют вагинальный прогестерон:

200 мг 1 раз в сутки на ночь до 34 недель или до родов, если они произошли раньше.

Если короткая шейка впервые обнаружена позднее, примерно между 20 и 24 неделями, прогестерон также может быть назначен.

Нужны ли серкляж и пессарий?

Рутинно — нет. При тройне не рекомендуются только ради профилактики преждевременных родов:

акушерский пессарий;
профилактический серкляж;
постельный режим;
профилактические пероральные токолитики.

В отдельных сложных ситуациях тактика может отличаться и определяется индивидуально.

Аспирин

Вопрос профилактики преэклампсии оценивают уже на раннем сроке. По NICE многоплодная беременность считается умеренным фактором риска. Если у женщины есть ещё один умеренный фактор — например первая беременность, возраст ≥40 лет, ИМТ ≥35 кг/м² или семейный анамнез преэклампсии, — рекомендуется низкодозированный аспирин 75–150 мг/сут с 12 недель до родов, если нет противопоказаний.

В других международных протоколах критерии могут отличаться, поэтому самостоятельно начинать аспирин не следует.

Контроль анемии

При тройне потребность в железе выше, поэтому анемия развивается чаще. Но препараты железа не нужно принимать всем автоматически. Проводят общий анализ крови; NICE рекомендует дополнительный контроль примерно в 20–24 недели, затем повторный анализ в 28 недель.

Если выявлен дефицит железа или анемия, подбирают лечение.

Когда рожают тройню?

При тройне не стремятся дожидаться 38–40 недель.

Для неосложнённой TCTA и DCTA NICE рекомендует плановое родоразрешение примерно в 35 недель. Продолжение беременности после этого срока связано с увеличением риска неблагоприятных исходов.

При MCTA, а также если хотя бы двое малышей находятся в одном амниотическом мешке, срок родоразрешения определяют индивидуально в центре экспертного уровня.

Если развивается преэклампсия, TTTS, выраженная задержка роста, нарушение кровотока или другое серьёзное осложнение, роды могут потребоваться раньше.

Почему обычно кесарево сечение?

При тройне современная тактика отличается от двойни. Для планового родоразрешения NICE рекомендует кесарево сечение:

примерно в 35 недель при неосложнённой тройне;
раньше, если возникли осложнения;
при начавшихся преждевременных родах — в зависимости от срока и клинической ситуации.

Причина — сложность одновременного контроля положения и состояния сразу трёх малышей и высокая вероятность экстренных акушерских ситуаций после рождения первого или второго ребёнка.

Что происходит перед плановыми преждевременными родами?

Если родоразрешение планируется до срока зрелости плода, врач оценивает необходимость антенатальных глюкокортикостероидов для ускорения созревания лёгких малышей.

Но профилактически вводить стероиды всем женщинам с тройней «на всякий случай» не рекомендуется — курс проводят тогда, когда риск преждевременных родов действительно высок.

Беременность тройней действительно требует более частого наблюдения, но современная тактика позволяет заранее определить основные риски. Самое важное — правильно установить хориальность в I триместре, соблюдать индивидуальный график УЗИ и заранее обсудить с врачом профилактику преждевременных родов, преэклампсии и план родоразрешения.