Уреаплазмоз у будущей мамы

Уреаплазмоз: инфекция или колонизация?

Ureaplasma parvum и Ureaplasma urealyticum — мелкие бактерии из группы генитальных микоплазм. У них нет клеточной стенки, но это именно бактерии, а не «промежуточная форма между бактерией и вирусом». Ureaplasma нередко обнаруживается в мочеполовых путях совершенно здоровых женщин. Поэтому важно различать два понятия:

1. колонизация — микроорганизм присутствует, но не вызывает заболевания;
2. инфекционно-воспалительный процесс — имеются симптомы и объективные признаки воспаления, для которых установлена или обоснованно предполагается роль конкретного возбудителя.

Для Ureaplasma это различие особенно важно. Положительный ПЦР на Ureaplasma сам по себе не означает болезнь и не является автоматическим показанием к антибиотикам. У женщины могут одновременно присутствовать Ureaplasma и совершенно другая причина жалоб — например:

• бактериальный вагиноз;
• вульвовагинальный кандидоз;
• трихомониаз;
• хламидийная инфекция;
• гонорея;
• Mycoplasma genitalium;
• инфекция мочевых путей;
• неинфекционные заболевания вульвы и влагалища.

Поэтому появление выделений, зуда, жжения, дизурии или боли нельзя автоматически объяснять обнаруженной Ureaplasma. Более того, современные клинические рекомендации указывают, что убедительная причинная связь U. parvum и U. urealyticum с цервицитом у женщин не доказана. Таким образом, лечить нужно не лабораторную находку, а установленное заболевание.

Выявляем уреаплазмозу

Рутинно искать Ureaplasma у каждой женщины при подготовке к беременности или у каждой здоровой беременной не требуется. В действующих российских рекомендациях молекулярное исследование на:

• Ureaplasma parvum;
• Ureaplasma urealyticum;
• Mycoplasma hominis

не рекомендуется как обязательный скрининг при нормально протекающей беременности. Исследование может обсуждаться в отдельных клинических ситуациях, например если имеются:

• необычные или обильные выделения;
• зуд и жжение;
• неприятный запах;
• признаки воспаления при осмотре или микроскопии;
• другие акушерские или гинекологические обстоятельства, при которых врачу необходимо уточнить состояние микробиоценоза и исключить инфекционно-воспалительный процесс.

Что покажет ПЦР?

ПЦР обнаруживает ДНК микроорганизма. Если анализ положительный, это означает:Ureaplasma присутствует в исследуемом материале. Но ПЦР не отвечает автоматически на вопрос: «является ли именно эта бактерия причиной жалоб?» Поэтому результат оценивают только вместе с клинической картиной.

А нужны ли IgM и IgG?

Нет. Определение антител IgM и IgG к Ureaplasma не используется для стандартной диагностики урогенитальной инфекции. По антителам нельзя надёжно определить:

• есть ли сейчас активное воспаление;
• когда произошло заражение;
• требуется ли лечение.

Поэтому ИФА на Ureaplasma для решения вопроса о терапии практической ценности не имеет.

Нужно ли определять «титр»?

Старая схема:

меньше 10⁴ КОЕ — не лечим;
больше 10⁴ КОЕ — лечим

сегодня не должна использоваться как универсальное правило для женщин. Количество микроорганизма само по себе не позволяет провести чёткую границу между колонизацией и заболеванием. Особенно важно не переносить данные, полученные при изучении уретрита у мужчин, на беременных женщин.

Что делать, если Ureaplasma нашли?

Алгоритм должен быть таким:

Ureaplasma обнаружена
↓
Есть ли жалобы и объективное воспаление?
↓
Исключены ли доказанные причины — ИППП, бактериальный вагиноз, кандидоз и другие заболевания?
↓
Только после этого врач оценивает, имеет ли находка клиническое значение.

То есть лабораторный результат нельзя лечить отдельно от пациентки.

Уреаплазмоз и осложнения беременности

Эта тема сложнее, чем часто представляют в популярных статьях. Ureaplasma действительно изучается в связи с некоторыми осложнениями беременности. В исследованиях обнаружены присутствием Ureaplasma связывают с:

• преждевременными родами;
• преждевременным разрывом плодных оболочек;
• хориоамнионитом;
• низкой массой тела новорождённого;
• некоторыми осложнениями у глубоко недоношенных детей.

Особенно большое значение может иметь восходящая инфекция с проникновением микроорганизмов в плодные оболочки и амниотическую полость. Но здесь необходимо понимать принципиальную разницу:

Ureaplasma во влагалище ≠ Ureaplasma в амниотической полости.

Положительный ПЦР из влагалища или цервикального канала сам по себе:

• не доказывает внутриутробную инфекцию;
• не означает хориоамнионит;
• не означает, что обязательно произойдут преждевременные роды;
• не позволяет предсказать исход беременности у конкретной женщины.

Наблюдаемая в исследованиях ассоциация не равна доказанной причинно-следственной связи. На риск преждевременных родов одновременно влияют особенности вагинального микробиоценоза, бактериальный вагиноз, состояние шейки матки, преждевременный разрыв плодных оболочек, другие инфекции и множество акушерских факторов.

Вызывает ли Ureaplasma пороки развития?

Нет оснований считать Ureaplasma установленным тератогеном. Поэтому обнаружение Ureaplasma в I триместре не означает риска врождённых пороков развития по принципу TORCH-инфекций. Также неправильно писать, что бактерия «разрыхляет шейку матки», обязательно вызывает её раскрытие, плацентарную недостаточность или гипоксию плода. Такие прямые причинные цепочки современной доказательной базой не подтверждены.

Главный практический вывод: бессимптомная колонизация Ureaplasma и внутриамниотическая инфекция — совершенно разные клинические ситуации.

Лечить или не лечить уреаплазмоз?

Главное правило: лечить только потому, что ПЦР обнаружила Ureaplasma, обычно не требуется. Особенно если женщина:

• чувствует себя хорошо;
• не имеет патологических выделений;
• нет признаков воспаления;
• беременность протекает нормально.

Попытка добиться «идеально отрицательного анализа» может привести к ненужному применению антибиотиков, нарушению микробиоты и формированию устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Если есть жалобы

При выделениях, зуде, жжении, неприятном запахе, дизурии или воспалительных изменениях необходимо прежде всего установить настоящую причину симптомов. Врач исключает:

• Chlamydia trachomatis;
• Neisseria gonorrhoeae;
• Trichomonas vaginalis;
• Mycoplasma genitalium;
• бактериальный вагиноз;
• кандидоз;
• инфекции мочевых путей;
• другие заболевания.

Если обнаружено конкретное заболевание, проводится лечение именно этого состояния.

А если женщина беременна?

Схемы: «до 22 недель не лечим» и «после 22 недель обязательно антибиотик + противовоспалительный препарат + иммуномодулятор» не соответствуют современному подходу.

Вопрос должен звучать иначе: есть ли вообще инфекционно-воспалительное заболевание, требующее лечения?

Если речь идёт лишь о бессимптомной колонизации Ureaplasma, рутинная антибактериальная эрадикация во время беременности обычно не проводится. Если же имеются специальные акушерские обстоятельства — например:

• признаки восходящей инфекции;
• преждевременный разрыв плодных оболочек;
• подозрение на хориоамнионит;
• истмико-цервикальная недостаточность в определённых клинических ситуациях;
• выраженный дисбиоз или воспалительный процесс,

обследование и лечение определяются конкретным акушерским диагнозом, а не одним результатом анализа на Ureaplasma.

Нужны ли иммуномодуляторы?

Нет доказанной необходимости назначать «иммуностимулирующую» или «иммуномодулирующую» терапию для устранения Ureaplasma или профилактики осложнений беременности. Также нет необходимости назначать лечение только ради снижения «титра» микроорганизма. Главный современный принцип:

Ureaplasma ПЦР+ без симптомов ≠ обязательное лечение.

Есть симптомы → ищем установленную причину.

Есть акушерское осложнение → лечим конкретную клиническую ситуацию по соответствующему протоколу.

При своевременном обращении к врачу и грамотно подобранном лечении высока вероятность нормального течения беременности и родов.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.

Будьте здоровы и счастливы!