Адреногенитальный синдром: диагностика и лечение

О формах АГС читайте в статье:

Диагностика адреногенитального синдрома

Сегодня более точным медицинским термином является врождённая дисфункция коры надпочечников (ВДКН). Название «адреногенитальный синдром», или АГС, по-прежнему широко используется, поэтому далее я буду употреблять оба термина.

В подавляющем большинстве случаев ВДКН обусловлена врождённым дефицитом фермента 21-гидроксилазы, участвующего в синтезе гормонов коры надпочечников. В результате снижается образование кортизола и одновременно усиливается продукция надпочечниковых андрогенов.

Тяжёлые, или классические, формы ВДКН обычно выявляются ещё в детстве. В России проводится неонатальный скрининг: у новорождённых исследуют уровень 17-гидроксипрогестерона (17-ОН-прогестерона, 17-ОНР).

При сольтеряющей форме заболевания дополнительно могут выявляться снижение натрия, повышение калия и увеличение активности ренин-ангиотензиновой системы.

У девочек с классической ВДКН избыток андрогенов во внутриутробном периоде способен приводить к различной степени вирилизации наружных половых органов, при этом внутренние женские репродуктивные органы — матка, маточные трубы и яичники — обычно сформированы.

Совсем иначе может проявляться неклассическая форма ВДКН. Она нередко становится заметной только после полового созревания или уже во взрослом возрасте. Женщину могут беспокоить:

• гирсутизм — избыточный рост волос в андрогензависимых зонах;
• акне;
• выпадение волос по андрогенному типу;
• нерегулярные менструации;
• редкие овуляции;
• трудности с наступлением беременности.

Эти признаки очень похожи на проявления синдрома поликистозных яичников, поэтому заболевания необходимо различать.

Главный анализ — 17-ОН-прогестерон

Для диагностики неклассической ВДКН в первую очередь определяют 17-ОН-прогестерон в крови. Исследование рекомендуется выполнять:

• утром;
• в раннюю фолликулярную фазу — обычно не позднее 5–7-го дня цикла;
• при аменорее — в любой день;
• вне беременности.

Согласно российским клиническим рекомендациям 2025 года:

• менее 6 нмоль/л (менее 2 нг/мл) — дефицит 21-гидроксилазы практически исключается;
• 6–30 нмоль/л (2–10 нг/мл) — «серая зона», требующая уточнения;
• более 30 нмоль/л (более 10 нг/мл) — значение характерно для ВДКН и позволяет подтвердить диагноз при соответствующей клинической картине.

При пограничных результатах международным стандартом считается стимулирующий тест с АКТГ (тетракозактидом) с последующей оценкой стероидного профиля.

При сомнительных результатах и особенно при планировании беременности может быть рекомендовано исследование гена CYP21A2. Генетическая диагностика важна не только для подтверждения заболевания, но и для оценки риска рождения ребёнка с классической формой ВДКН. А вот исследование 17-кетостероидов мочи, широко использовавшееся раньше, сегодня не является основным методом диагностики ВДКН.

Как отличить АГС от поликистоза яичников?

Неклассическую ВДКН действительно иногда трудно отличить от синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). Оба состояния могут сопровождаться:

• нерегулярным менструальным циклом;
• отсутствием или редкими овуляциями;
• гирсутизмом;
• акне;
• повышением андрогенов;
• трудностями с наступлением беременности.

Поэтому только по внешним проявлениям установить диагноз невозможно.

Не совсем правильно говорить и о том, что при СПКЯ андрогены образуются исключительно в яичниках, а при АГС — исключительно в надпочечниках. При СПКЯ у некоторых женщин также присутствует надпочечниковый компонент гиперандрогении.

Главное различие связано с механизмом заболевания. При СПКЯ гиперандрогения является частью сложного нарушения регуляции работы яичников, гипоталамо-гипофизарной системы и обмена веществ. При ВДКН избыток андрогенов обусловлен врождённым ферментным дефектом синтеза стероидных гормонов в коре надпочечников.

Именно поэтому одним из основных исследований при дифференциальной диагностике является 17-ОН-прогестерон. При СПКЯ его базальный уровень обычно не достигает значений, характерных для неклассической ВДКН. Если результат попадает в «серую зону», диагноз уточняют с помощью стимулирующего теста с АКТГ и/или генетического исследования CYP21A2.

При этом наличие поликистозной морфологии яичников на УЗИ не исключает ВДКН. У женщины с длительной гиперандрогенией и нарушением овуляции яичники также могут приобретать мультифолликулярную или поликистозную структуру. Поэтому диагноз нельзя устанавливать только по УЗИ.

А использовавшиеся раньше диагностические «пробы с глюкокортикоидами» — назначение дексаметазона или преднизолона с оценкой снижения андрогенов — сегодня не являются стандартным способом отличить СПКЯ от неклассической ВДКН.

Лечение адреногенитального синдрома

Лечение ВДКН зависит прежде всего от её формы. Это принципиально важно: классическая и неклассическая ВДКН требуют разного подхода.

Классическая ВДКН

При классической форме имеется значимый врождённый дефект синтеза гормонов коры надпочечников, поэтому необходима постоянная заместительная терапия глюкокортикоидами. Наиболее физиологичным препаратом считается гидрокортизон.

У взрослых в отдельных клинических ситуациях могут применяться и глюкокортикоиды более длительного действия. Конкретный препарат и его дозу подбирает эндокринолог таким образом, чтобы компенсировать дефицит кортизола и контролировать избыточную продукцию андрогенов, одновременно избегая передозировки глюкокортикоидов.

Полностью «подавлять» 17-ОН-прогестерон до минимальных значений не нужно: для этого могут потребоваться чрезмерно высокие дозы препаратов, способные вызвать признаки лекарственного гиперкортицизма.

При сольтеряющей форме дополнительно назначается минералокортикоидная заместительная терапия.

Пациентки с классической ВДКН должны знать правила увеличения дозы глюкокортикоидов во время тяжёлых заболеваний, операций, травм и других серьёзных стрессовых состояний, поскольку существует риск острой надпочечниковой недостаточности.

Неклассическая ВДКН

Совсем иначе решается вопрос при неклассической форме. У таких женщин обычно нет выраженного дефицита кортизола и опасности сольтеряющих кризов. Поэтому пожизненная терапия глюкокортикоидами требуется далеко не всем.

Если женщина чувствует себя хорошо, имеет регулярный цикл, не страдает выраженной гиперандрогенией и не планирует беременность, постоянное лечение ГК может вообще не понадобиться.

Если же беспокоят акне, гирсутизм или нарушения цикла, а беременность в данный момент не планируется, могут использоваться симптоматические методы лечения — комбинированные гормональные контрацептивы, а в отдельных случаях антиандрогенная терапия.

При выраженной гиперандрогении врач может рассмотреть применение глюкокортикоидов.

При планировании беременности подход меняется. У женщин с неклассической ВДКН, бесплодием или повторными потерями беременности врач может рассмотреть назначение глюкокортикоида ещё до зачатия.

Таким образом, лечить необходимо не просто повышенный 17-ОН-прогестерон в анализе, а конкретную женщину с учётом формы ВДКН, выраженности симптомов и её репродуктивных планов.

Хирургическое лечение при классической ВДКН

При классической ВДКН у девочек с кариотипом 46,XX внутриутробное воздействие избытка андрогенов может приводить к различной степени вирилизации наружных половых органов.

Речь при этом не идёт о «смене пола».

У девочки имеются женские внутренние репродуктивные органы, а хирургическое лечение при наличии показаний направлено на коррекцию анатомического строения наружных половых органов и мочеполового синуса.

Согласно российским клиническим рекомендациям, при выраженных анатомических изменениях может выполняться феминизирующая пластика наружных половых органов.

При высокой степени вирилизации лечение может быть этапным. Первый этап включает реконструктивное вмешательство на наружных половых органах и урогенитальном синусе, а окончательная коррекция входа во влагалище может проводиться после менархе, когда ткани находятся под достаточным воздействием эстрогенов.

Сегодня особенно важно, чтобы такие операции выполнялись в специализированном центре командой, имеющей опыт лечения ВДКН. При выборе тактики учитываются:

• степень анатомических изменений;
• особенности мочеиспускания;
• наличие урогенитального синуса;
• возраст пациентки;
• ранее выполненные операции;
• возможные функциональные последствия вмешательства.

Женщины, перенёсшие реконструктивные операции в детстве, во взрослом возрасте также могут нуждаться в наблюдении гинеколога, поскольку иногда возникают рубцовые изменения, сужение входа во влагалище и другие поздние последствия хирургического лечения.

Беременность при патологии надпочечников

Женщины как с классической, так и с неклассической ВДКН могут становиться мамами. Но подход к планированию и ведению беременности зависит от формы заболевания.

До беременности

Один из важнейших этапов — генетическое консультирование. ВДКН вследствие дефицита 21-гидроксилазы наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Если женщина имеет ВДКН, при планировании беременности целесообразно обсудить с генетиком обследование партнёра на патогенные варианты гена CYP21A2.

Это позволяет более точно оценить риск классической ВДКН у будущего ребёнка. У женщины также необходимо добиться стабильной компенсации заболевания ещё до зачатия.

Беременность при классической ВДКН

Если женщина с классической ВДКН получает глюкокортикоиды и минералокортикоиды, после наступления беременности лечение не отменяют. Обычно продолжается терапия, применявшаяся до зачатия, с последующей коррекцией по клиническому состоянию. Беременную желательно наблюдать совместно у акушера-гинеколога и эндокринолога, имеющего опыт ведения ВДКН.

Дексаметазон для лечения матери во время беременности не рекомендуется, поскольку он проходит через плаценту. Предпочтение отдают препаратам, в значительной степени инактивирующимся плацентой, прежде всего гидрокортизону; может использоваться и преднизолон. В родах женщинам с классической ВДКН необходимы стрессовые дозы гидрокортизона, поскольку роды являются серьёзной физиологической нагрузкой.

Способ родоразрешения определяется индивидуально. Особое значение имеет состояние родовых путей у женщин, которым ранее выполнялись реконструктивные операции.

Беременность при неклассической ВДКН

У многих женщин с неклассической ВДКН беременность наступает самостоятельно, без постоянного приёма глюкокортикоидов. Если у пациентки имеются бесплодие или повторные потери беременности, врач может рассмотреть ГК-терапию ещё на этапе планирования зачатия. Если женщина забеременела самостоятельно без глюкокортикоидной терапии, начинать её только из-за факта наступления беременности при неклассической ВДКН обычно не требуется.

Если же ГК были назначены ещё до зачатия по соответствующим показаниям, вопрос о продолжительности лечения во время беременности решается индивидуально.

При сохраняющемся бесплодии необходима консультация специалиста по репродукции. Сначала оцениваются овуляция и другие возможные причины бесплодия у обоих партнёров, после чего при необходимости применяются методы индукции овуляции или вспомогательные репродуктивные технологии.

Антиандрогенные препараты при планировании беременности и во время беременности не применяются.

Очень важно и другое: назначение дексаметазона беременной женщине с целью «предотвратить вирилизацию плода» сегодня не относится к рутинной терапии ВДКН.

Таким образом, ВДКН не является препятствием для материнства. При правильно установленной форме заболевания, адекватной терапии, генетическом консультировании и совместном наблюдении эндокринолога и акушера-гинеколога большинство женщин имеют возможность планировать беременность и благополучно её вынашивать.

Всегда с вами, Панкова Ольга

  Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.

ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ