Безопасность гормональных контрацептивов и препаратов

Разнообразие гормональных контрацептивов

Сегодня представлен широкий выбор контрацептивов. Какой предпочесть? Как пользоваться новыми формами: пластырем и кольцом? Об этом я рассказываю в статье:

Безопасность гормональных препаратов: от чего зависит?

Комбинированные гормональные контрацептивы — КОК, пластырь и вагинальное кольцо — содержат два компонента: эстроген и прогестин. Их основной контрацептивный эффект связан с подавлением овуляции и сгущением цервикальной слизи, затрудняющим проникновение сперматозоидов в полость матки.

Современные препараты содержат значительно меньшие дозы эстрогена, чем первые поколения оральных контрацептивов. Благодаря этому их переносимость и безопасность стали значительно лучше. Но эстроген влияет на систему свёртывания крови и сердечно-сосудистый риск, поэтому подходит не всем.

Прогестиновые методы

Прогестиновые таблетки, импланты и некоторые внутриматочные системы не содержат эстроген. Поэтому во многих ситуациях, когда комбинированная контрацепция противопоказана, прогестиновый метод может оставаться допустимым. Особенно это важно при:

• повышенном риске венозного тромбоза;
• грудном вскармливании;
• некоторых формах мигрени;
• невозможности использования эстрогенов по другим причинам.

Но и прогестиновые методы не являются абсолютно одинаковыми. Например, ограничения для инъекционных препаратов могут отличаться от ограничений для таблеток или ЛНГ-ВМС.

От чего зависит безопасность?

При подборе метода врач учитывает:

• возраст;
• курение;
• артериальное давление;
• мигрень;
• наличие тромбозов в прошлом;
• наследственные тромбофилии;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• заболевания печени;
• рак молочной железы;
• послеродовый период и грудное вскармливание;
• принимаемые лекарства.

Поэтому один и тот же препарат может быть отличным выбором для одной женщины и неподходящим для другой.

Как принимать оральные контрацептивы?

Подробно о том, как принимать КОК, я рассказываю в статье:

Менопаузальная гормональная терапия

Сегодня женщины любого возраста хотят выглядеть хорошо и чувствовать себя здоровыми. В этом помогает менопаузальная гормональная терапия (МГТ). Подробно о показаниях и режимах МГТ читайте в статье:

Кому нельзя КОК: противопоказания и факторы риска

Главные ограничения для комбинированной гормональной контрацепции связаны прежде всего с эстрогеновым компонентом.

Мигрень с аурой

Мигрень без ауры и мигрень с аурой — разные клинические ситуации. Мигрень с аурой является противопоказанием к комбинированной гормональной контрацепции, поскольку одновременно повышаются сосудистые риски. При мигрени без ауры решение зависит от возраста и других факторов риска.

Курение

Курение существенно меняет безопасность КОК. Чем старше женщина и чем больше она курит, тем выше риск сердечно-сосудистых осложнений. Особенно неблагоприятно сочетание возраста 35 лет и старше с активным курением. При выраженном курении после 35 лет комбинированная гормональная контрацепция может быть противопоказана.

Артериальная гипертензия

Перед назначением КОК обязательно измеряют артериальное давление. При выраженной или плохо контролируемой артериальной гипертензии эстрогенсодержащая контрацепция может быть неприемлемой из-за повышения риска инсульта и других сосудистых осложнений.

Венозные тромбозы и тромбофилии

Комбинированные контрацептивы противопоказаны или требуют особенно строгой оценки при:

• перенесённом венозном тромбозе или тромбоэмболии;
• известной наследственной тромбофилии;
• антифосфолипидном синдроме;
• других состояниях с высоким риском ВТЭ.

Сердечно-сосудистые и сосудистые заболевания

КОК обычно не применяют при некоторых серьёзных сердечно-сосудистых состояниях, перенесённом инсульте, тяжёлой ишемической болезни сердца и выраженных сосудистых осложнениях сахарного диабета.

Рак молочной железы

При текущем раке молочной железы гормональная контрацепция, особенно системная, обычно противопоказана. При доброкачественных заболеваниях молочной железы ситуация совершенно другая — они сами по себе не означают автоматического запрета на гормональные методы.

Заболевания печени

Тяжёлые активные заболевания печени и некоторые опухоли печени могут ограничивать применение гормональных контрацептивов.

Что НЕ является противопоказанием к применению гормональных препаратов?

Сам по себе варикоз вен нижних конечностей без тромбоза не является противопоказанием к КОК. Не является универсальным противопоказанием и возраст старше 40 лет — важно сочетание возраста с другими факторами риска.

Также грудное вскармливание не означает запрета на все гормональные методы: прогестиновые варианты во многих ситуациях могут применяться. Главное правило:

противопоказание к КОК не означает противопоказания ко всей гормональной контрацепции.

Обследование перед началом приема гормональных препаратов

Многие женщины считают, что перед назначением КОК необходимо обязательно пройти большое обследование: сделать УЗИ, маммографию, сдать коагулограмму, гормоны и генетические анализы. Для здоровой женщины это обычно не требуется.

Что действительно важно?

Перед назначением комбинированной гормональной контрацепции врач уточняет:

• возраст;
• наличие курения;
• мигрень и наличие ауры;
• тромбозы у самой женщины;
• тромбозы у близких родственников в молодом возрасте;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• заболевания печени;
• онкологический анамнез;
• беременность и послеродовый период;
• принимаемые лекарства.

Обязательно измеряется артериальное давление.

Также полезно знать массу тела и индекс массы тела, хотя сам по себе ИМТ не является обязательным лабораторным тестом.

Что обычно НЕ нужно сдавать только ради назначения КОК?

У здоровой женщины без специальных показаний не требуется рутинно выполнять:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмму;
• Д-димер;
• липидограмму;
• глюкозу;
• гормональные исследования;
• анализы на наследственные тромбофилии;
• MTHFR;
• PAI-1;
• УЗИ вен;
• УЗИ органов малого таза;
• маммографию или УЗИ молочных желёз только ради начала контрацепции.

Разумеется, эти исследования могут быть необходимы по другим медицинским причинам — но не как обязательный «допуск» к КОК.

А нужен ли осмотр гинеколога?

Профилактический гинекологический осмотр и скрининг шейки матки важны сами по себе, но не должны становиться препятствием для своевременного начала контрацепции, если женщина здорова и противопоказаний не выявлено.

Современный подход простой:

анамнез + давление + оценка факторов риска — основа безопасного назначения КОК.

Тромбозы и гормональная контрацепция

Эстрогенсодержащие контрацептивы действительно повышают риск венозной тромбоэмболии. Но это не означает, что тромбоз обязательно возникнет у каждой женщины, принимающей КОК.

Абсолютный риск у большинства молодых здоровых женщин остаётся невысоким, однако он значительно увеличивается при сочетании нескольких факторов. Особое внимание требуется при:

• перенесённом венозном тромбозе;
• известной тромбофилии;
• выраженном ожирении;
• длительной иммобилизации;
• крупных хирургических вмешательствах;
• курении;
• старшем репродуктивном возрасте;
• сочетании нескольких факторов риска.

Когда риск особенно высок?

Риск ВТЭ обычно наиболее выражен в первые месяцы после начала комбинированной гормональной контрацепции или после возобновления её после длительного перерыва.

В дальнейшем риск несколько уменьшается, но остаётся выше, чем у женщин, не использующих эстрогенсодержащую контрацепцию. Поэтому не следует самостоятельно периодически «отдыхать от таблеток»: повторные необоснованные перерывы и возобновления не делают контрацепцию безопаснее.

Нужно ли всем сдавать анализы на тромбофилию?

Нет. Рутинный генетический скрининг тромбофилий перед КОК здоровым женщинам не рекомендуется. Исследования выполняют при наличии соответствующего личного или семейного анамнеза и других клинических оснований. Особенно важно не переоценивать распространённые полиморфизмы вроде MTHFR или PAI-1 — они не должны использоваться как универсальный тест для решения вопроса о КОК.

О тромбофилии у будущей мамы читайте в статье:

Что делать, если эстроген противопоказан?

В зависимости от клинической ситуации врач может рассмотреть:

• прогестиновые таблетки;
• имплант;
• ЛНГ-ВМС;
• негормональную внутриматочную контрацепцию;
• другие подходящие методы.

То есть высокий риск тромбоза не означает отсутствие надёжной контрацепции.

Гормональная контрацепция и рак

Влияние гормональной контрацепции на онкологический риск нельзя описать одной фразой «вызывает рак» или «защищает от рака». Для разных опухолей эффект различается.

Рак яичников

Использование комбинированных оральных контрацептивов связано со снижением риска рака яичников. Защитный эффект усиливается с увеличением продолжительности применения и сохраняется в течение многих лет после прекращения контрацепции.

Рак эндометрия

КОК также значительно уменьшают риск рака эндометрия. Этот защитный эффект связан с подавлением пролиферации эндометрия и сохраняется после отмены препарата.

Рак молочной железы

Здесь ситуация сложнее. У женщин,  использующих гормональную контрацепцию в настоящее время, выявляется небольшое увеличение относительного риска рака молочной железы. При этом у молодых женщин этот абсолютный дополнительный риск очень невелик. После прекращения использования контрацепции дополнительный риск со временем уменьшается. Поэтому нельзя говорить ни о полном отсутствии влияния, ни о том, что гормональные контрацептивы являются значимой причиной большинства случаев рака молочной железы. Решение принимают с учётом личного и семейного анамнеза.

Рак шейки матки

Основной причиной этого заболевания остаётся персистирующая инфекция высокоонкогенными типами ВПЧ. Поэтому гораздо важнее своевременно проходить цервикальный скрининг и вакцинацию против ВПЧ. После прекращения длительного приёма КОК дополнительный риск рака шейки матки постепенно снижается.

Общий баланс

Правильный вывод не в том, что гормональная контрацепция «защищает от рака» или «вызывает рак».

Правильнее сказать:

её влияние на онкологический риск зависит от конкретного заболевания, продолжительности применения и индивидуальных факторов женщины.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.