Эмболизация маточных артерий при послеродовом кровотечении

Что такое послеродовое кровотечение?

Послеродовое кровотечение — одно из наиболее серьёзных осложнений родов. Оно может возникнуть как после естественных родов, так и после кесарева сечения.

Традиционно послеродовым считают кровотечение с кровопотерей 500 мл и более после вагинальных родов и 1000 мл и более после кесарева сечения. Но сегодня врачи ориентируются не только на объём потерянной крови. Даже меньшая кровопотеря может быть опасной, если у женщины появляются признаки нарушения кровообращения: учащённый пульс, снижение артериального давления, головокружение, выраженная слабость. Различают:

• раннее послеродовое кровотечение — развивается в первые 24 часа после родов;
• позднее послеродовое кровотечение — возникает спустя сутки и вплоть до 6 недель после рождения ребёнка.

Чем раньше выявлена патологическая кровопотеря, тем больше возможностей остановить её до развития геморрагического шока и тяжёлых осложнений.

Причины массивного послеродового кровотечения

Самая частая причина — атония матки. После рождения ребёнка и отделения плаценты матка должна резко сократиться. Сокращающиеся мышечные волокна буквально пережимают сосуды в области бывшего прикрепления плаценты и тем самым останавливают кровотечение.

Если матка сокращается недостаточно хорошо, сосуды остаются открытыми и кровопотеря продолжается.

Другими причинами могут быть:

• остатки плацентарной ткани в полости матки;
• разрывы шейки матки, влагалища и промежности;
• повреждение сосудов во время кесарева сечения;
• нарушения системы свёртывания крови;
• предлежание плаценты;
• врастание плаценты;
• сосудистые аномалии;
• псевдоаневризма маточной артерии.

При позднем послеродовом кровотечении особое значение имеют остатки плацентарной ткани, инфекционные осложнения и сосудистые причины.

Иногда женщина уже находится дома, чувствует себя удовлетворительно, количество выделений постепенно уменьшается, а затем внезапно появляется яркая кровь или крупные сгустки. Такую ситуацию нельзя оставлять без внимания.

Методы остановки послеродового кровотечения

Лечение начинается немедленно. Одновременно необходимо определить причину кровотечения, восстановить объём циркулирующей крови и остановить сам источник кровопотери. В зависимости от ситуации применяют:

• наружный массаж матки;
• препараты, усиливающие сокращение матки;
• транексамовую кислоту;
• внутривенное введение растворов;
• компоненты крови;
• осмотр родовых путей и ушивание разрывов;
• удаление задержавшихся частей плаценты;
• внутриматочную баллонную тампонаду.

Если кровотечение продолжается, приходится переходить к более активным методам.

Это могут быть компрессионные швы на матку, перевязка кровеносных сосудов, эмболизация маточных артерий или, в наиболее тяжёлой ситуации, удаление матки. Именно ЭМА в ряде случаев позволяет остановить кровотечение и одновременно сохранить матку.

Что такое эмболизация маточных артерий?

Эмболизация маточных артерий — малоинвазивное рентгенэндоваскулярное вмешательство, при котором врач перекрывает сосуды, поддерживающие кровотечение. Процедуру выполняет рентгенэндоваскулярный хирург в специально оборудованной ангиографической операционной.

Через небольшой прокол артерии — чаще в паховой области или в области лучевой артерии на руке — вводят тонкий катетер. Под рентгенологическим контролем его проводят по сосудистой системе к артериям малого таза.

Затем выполняют ангиографию: через катетер вводят контрастное вещество, благодаря чему врач видит сосуды матки и может определить источник кровотечения.

После этого в нужные сосуды вводят специальный эмболизирующий материал. Он закрывает просвет артерий и прекращает приток крови к участку, из которого продолжается кровотечение.

При распространённом послеродовом кровотечении обычно эмболизируют обе маточные артерии. Если выявлен конкретный повреждённый сосуд, например псевдоаневризма, возможно более прицельное вмешательство. Большого разреза передней брюшной стенки при этом не требуется.

Почему после ЭМА матка сохраняется?

Этот вопрос вполне закономерен: если перекрываются маточные артерии, не пострадает ли сама матка?

Матка имеет очень развитую систему кровоснабжения. Маточные артерии соединяются с многочисленными ветвями других сосудов малого таза. После эмболизации кровоснабжение органа постепенно перераспределяется через эту сеть.

При лечении акушерских кровотечений могут использоваться временные эмболизирующие материалы. Они позволяют прекратить опасный кровоток именно в тот момент, когда необходимо добиться гемостаза, а позднее часть кровоснабжения восстанавливается.

Благодаря этому ЭМА относится к органосохраняющим методам лечения. Однако выполнять такое вмешательство должен специалист, имеющий опыт именно в акушерской эндоваскулярной хирургии.

В каких случаях применяется эмболизация?

Эмболизации маточных артерий сегодня все чаще отдают предпочтение среди хирургических методов лечения обычного послеродового кровотечения. Например, если кровотечение возникло у женщины после самопроизвольных родов оптимально провести именно ЭМА, а не приступать к лапаротомии и наложению швов. В то же время, при возникновении кровотечения во время кесарева сечения или сразу после него целесообразно сразу же при операции наложить швы на артерии, кровоснабжающие матку, а не терять время на перевод пациентки в рентгеноперационную.

В итоге ЭМА может применяться:

• при гипотоническом кровотечении, если консервативное лечение оказалось недостаточно эффективным;
• при продолжающемся кровотечении после окончания кесарева сечения;
• при псевдоаневризме маточной артерии;
• при позднем послеродовом кровотечении сосудистого происхождения;
• при патологическом прикреплении плаценты;
• при гиперваскулярных остатках плацентарной ткани.

Особенно ценна ЭМА при массивных кровотечениях, поскольку позволяет быстро остановить потерю крови. Сегодня все чаще ЭМА применяется, в том числе, и у пациенток с геморрагическим шоком, так как это быстрый способ гемостаза.

Однако важна соответствующая компетенция специалистов!

Эффективность эмболизации маточных артерий

По данным современных исследований, эмболизация маточных артерий позволяет добиться остановки акушерского кровотечения в большинстве случаев.

В специализированных центрах эффективность метода обычно превышает 80–90%, а в отдельных сериях наблюдений достигает ещё более высоких показателей.

Однако результат зависит от множества факторов:

• причины кровотечения;
• объёма кровопотери;
• наличия геморрагического шока;
• состояния системы свёртывания крови;
• патологии плаценты;
• повреждения крупных сосудов;
• ранее проведённых операций;
• особенностей сосудистой анатомии;
• опыта эндоваскулярного хирурга.

Иногда после первой процедуры требуется повторная эмболизация.

Наблюдение после ЭМА

Успешная остановка кровотечения — только первый этап восстановления. После ЭМА врачи продолжают контролировать:

• артериальное давление и пульс;
• уровень гемоглобина;
• показатели свёртывания крови;
• температуру тела;
• состояние матки;
• характер послеродовых выделений.

После значительной кровопотери нередко развивается железодефицитная анемия, которая требует коррекции. Очень важно и эмоциональное восстановление.

Экстренное кровотечение, интенсивная терапия, необходимость срочного вмешательства и страх за собственную жизнь могут стать серьёзным психологическим испытанием.

Даже если с медицинской точки зрения всё закончилось благополучно, женщине может потребоваться время, помощь близких, а иногда и поддержка психолога.

Полезно также обсудить с акушером-гинекологом произошедшее: почему возникло кровотечение, какие вмешательства выполнялись и существуют ли особенности ведения следующей беременности.

Какие осложнения ЭМА возможны?

Как любое медицинское вмешательство, эмболизация маточных артерий имеет определённые риски.

После процедуры могут возникать:

• боли внизу живота;
• слабость;
• кратковременное повышение температуры;
• гематома в месте пункции артерии.

Значительно реже встречаются:

• аллергическая реакция на контрастное вещество;
• инфекционные осложнения;
• повреждение кровеносного сосуда;
• тромбоз;
• непреднамеренная эмболизация соседних сосудов;
• ишемическое повреждение тканей матки.

Одним из наиболее серьёзных, но редких осложнений является некроз матки.

Риск таких состояний существенно зависит от техники выполнения процедуры, вида эмболизирующего материала, состояния женщины и причины кровотечения.

Именно поэтому после ЭМА женщина некоторое время остаётся под медицинским наблюдением.

Можно ли кормить грудью после эмболизации?

Во время ангиографии применяются йодсодержащие контрастные препараты.

Современные рекомендации указывают, что после внутрисосудистого введения большинства таких контрастных веществ прерывать грудное вскармливание обычно не требуется.

В грудное молоко попадает очень небольшое количество контраста, а из желудочно-кишечного тракта ребёнка всасывается ещё меньшая его часть.

Но во время лечения женщина может получать и другие препараты: обезболивающие, средства для наркоза, антибиотики, препараты интенсивной терапии.

Их совместимость с кормлением грудью оценивается отдельно.

Поэтому после процедуры нужно уточнить у врача, какие именно лекарства применялись и можно ли сразу продолжать кормление малыша.

Беременность после ЭМА возможна!

Одно из главных преимуществ эмболизации при акушерском кровотечении — возможность сохранить матку и потенциальную способность женщины к последующей беременности.

У большинства пациенток менструальная функция после вмешательства восстанавливается.

Известно немало случаев успешных беременностей и родов после ЭМА, выполненной по поводу послеродового кровотечения.

Тем не менее считать процедуру абсолютно нейтральной для дальнейшей репродуктивной функции было бы неправильно.

Исследования показывают, что в последующих беременностях у некоторых женщин может быть повышен риск:

• повторного послеродового кровотечения;
• нарушений прикрепления плаценты;
• других плацентарных осложнений.

Однако оценить влияние именно ЭМА непросто. Ведь сама ситуация, которая привела к тяжёлому кровотечению, например врастание плаценты или сложные оперативные роды, также способна влиять на течение следующей беременности.

Поэтому беременность после ЭМА желательно планировать после полного восстановления организма.

При постановке на учёт обязательно сообщите акушеру-гинекологу о перенесённом послеродовом кровотечении и выполненной эмболизации маточных артерий.

Что важно запомнить?

Эмболизация маточных артерий — современный малоинвазивный метод остановки тяжёлого послеродового кровотечения.

В ЭМА позволяет быстро прекратить патологический кровоток, избежать большой хирургической операции и, что особенно важно для молодой женщины, сохранить матку.

Но успех лечения зависит не только от одной процедуры.

Послеродовое кровотечение требует слаженной работы целой команды: акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, специалистов службы крови и рентгенэндоваскулярных хирургов.

И при массивной продолжающейся кровопотере главный приоритет всегда один — сохранить жизнь женщины.

Поэтому ЭМА выполняется тогда, когда она является действительно эффективным и достаточно быстрым способом остановить кровотечение.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.