Флора влагалища и бактериальный вагиноз

Вагинальные выделения: норма и отклонения

У здоровой женщины выделения из влагалища присутствуют постоянно. Их количество и консистенция могут меняться в течение менструального цикла, во время беременности, при половом возбуждении и под влиянием гормональных изменений. Нормальные выделения обычно:

• прозрачные или беловатые;
• не имеют резкого неприятного запаха;
• не сопровождаются зудом, жжением или болью.

Сам по себе цвет выделений не позволяет поставить диагноз.

Если выделения стали необычными по количеству, запаху, цвету или консистенции, а также появились зуд, жжение, боль, дискомфорт при половом контакте или мочеиспускании, необходимо обратиться к гинекологу. Причиной таких изменений могут быть:

• бактериальный вагиноз;
• кандидозный вульвовагинит;
• трихомониаз;
• цервицит;
• инфекции, передающиеся половым путём;
• другие заболевания влагалища и вульвы.

Поэтому пытаться определить заболевание только «по цвету выделений» не стоит.

Флора влагалища

Влагалище здоровой женщины не является стерильным. В нём живёт сложное сообщество микроорганизмов — вагинальная микробиота. У большинства женщин репродуктивного возраста важнейшую роль в ней играют бактерии рода Lactobacillus. Наиболее известны:

• Lactobacillus crispatus;
• Lactobacillus iners;
• Lactobacillus gasseri;
• Lactobacillus jensenii.

Состав вагинальной микробиоты индивидуален и может меняться под влиянием возраста, уровня половых гормонов, менструального цикла, беременности, половой жизни и других факторов.

Зачем нужны лактобациллы?

Лактобациллы помогают поддерживать защитные свойства влагалищной среды. Они вырабатывают молочную кислоту, благодаря которой рН влагалища у большинства женщин репродуктивного возраста остаётся кислым — примерно 3,8–4,5. Такая среда препятствует чрезмерному размножению многих потенциально неблагоприятных микроорганизмов. Но важно понимать: даже у здоровой женщины во влагалище могут присутствовать разные бактерии, которые сами по себе не означают заболевание.

Главное — не наличие отдельного микроорганизма, а баланс всей микробиоты и отсутствие симптомов.

Микроскопия мазков на флору

Микроскопическое исследование влагалищного отделяемого остаётся одним из важных методов диагностики в гинекологии. Под микроскопом врач может оценить:

• количество и морфологию эпителиальных клеток;
• выраженность лейкоцитарной реакции;
• преобладание лактобацилл или других бактериальных морфотипов;
• наличие «ключевых клеток», характерных для бактериального вагиноза;
• дрожжевые клетки и псевдомицелий Candida;
• некоторые другие изменения вагинальной микрофлоры.

При этом мазок не должен рассматриваться как универсальный анализ «на все инфекции». Для диагностики хламидиоза, гонореи, Mycoplasma genitalium и ряда других инфекций используются современные молекулярно-биологические методы — ПЦР/NAAT. Материал для исследования также не обязательно всегда берут одновременно из уретры, влагалища и шейки матки. Место забора зависит от того, какое заболевание предполагается и какое исследование планируется выполнить.

Что показывает современный мазок на флору?

Старое понятие «степень чистоты влагалища» сегодня имеет в основном историческое значение. Деление мазка на I, II, III и IV степень слишком упрощает современное представление о вагинальной микробиоте. Например, большое количество лейкоцитов указывает на воспалительную реакцию, но само по себе не объясняет её причину. А уменьшение числа лактобацилл может быть характерно для бактериального вагиноза, который, напротив, обычно не сопровождается выраженным воспалением. Поэтому современный мазок оценивают не по абстрактной «чистоте», а по конкретным признакам. Врач обращает внимание на:

• количество лактобацилл;
• другие бактериальные морфотипы;
• «ключевые клетки»;
• Candida;
• лейкоциты;
• эпителиальные клетки;
• признаки воспалительной реакции.

Если предполагается бактериальный вагиноз, используются:

• критерии Амселя;
• микроскопическая оценка по Nugent;
• при наличии возможности — количественные молекулярные методы исследования вагинальной микрофлоры.

То есть сегодня гораздо важнее определить характер изменений, чем присвоить мазку «третью или четвёртую степень чистоты».

Как развивается бактериальный вагиноз?

Бактериальный вагиноз — это вагинальный дисбиоз, а не инфекция, вызванная одним конкретным микробом. При БВ происходит:

уменьшение количества защитных Lactobacillus → увеличение разнообразных анаэробных бактерий → уменьшение продукции молочной кислоты → повышение рН влагалища выше 4,5 → формирование характерной микробиоты бактериального вагиноза.

В этом процессе могут участвовать Gardnerella, Prevotella, Fannyhessea vaginae и другие анаэробные микроорганизмы. Поэтому неправильно считать, что: Gardnerella обнаружена → значит, у женщины обязательно бактериальный вагиноз. Gardnerella может встречаться и без заболевания.

Что повышает вероятность БВ?

К наиболее изученным факторам относятся:

• новый половой партнёр;
• несколько половых партнёров;
• отсутствие презерватива;
• женские половые партнёры;
• спринцевания;
• ранее перенесённые эпизоды бактериального вагиноза.

БВ связан с сексуальной активностью, однако его не считают классической инфекцией, передающейся половым путём. Не стоит также связывать заболевание только с «плохой гигиеной». Напротив, чрезмерная интимная гигиена и спринцевания способны нарушать микробиоту и увеличивать риск БВ.