Формы адреногенитального синдрома

Для чего нужны надпочечники?

Надпочечники – это парные эндокринные органы, расположенные сверху почек. Они играют важную роль в регуляции обмена веществ и адаптации организма к неблагоприятным условиям внешней среды. В надпочечниках вырабатываются очень важные гормоны:

• адреналин и норадреналин, обеспечивающие адекватную реакцию организма на стресс;
• минералокортикоиды (альдостерон), участвующие в обмене солей калия и натрия;
• глюкокортикоиды (кортизол, кортикостерон), регулирующие обменные процессы;
• мужские половые гормоны (андрогены), отвечающие за развитие вторичных половых признаков.

Нарушение синтеза глюкокоритикоидов и андрогенов в надпочечниках приводит к возникновению адреногенитального синдрома (АГС).

Что такое адреногенитальный синдром?

Адреногенитальный синдром (АГС) — традиционное название группы наследственных заболеваний, которые сегодня чаще объединяют термином врождённая дисфункция коры надпочечников (ВДКН).

В основе ВДКН лежат генетически обусловленные нарушения работы ферментов, участвующих в синтезе стероидных гормонов коры надпочечников.

Наиболее частая причина — дефицит фермента 21-гидроксилазы, связанный с изменениями гена CYP21A2. На его долю приходится подавляющее большинство случаев ВДКН.

При дефиците 21-гидроксилазы нарушается синтез кортизола. При тяжёлых формах снижается также образование альдостерона.

Организм пытается компенсировать недостаток кортизола: гипофиз увеличивает выработку адренокортикотропного гормона (АКТГ), который стимулирует кору надпочечников.

В результате надпочечники увеличиваются, а промежуточные продукты стероидного обмена начинают в большей степени превращаться в андрогены.

Таким образом, для наиболее распространённой формы ВДКН характерно сочетание:

• снижения продукции кортизола;
• при тяжёлой форме — дефицита альдостерона;
• повышения уровня 17-ОН-прогестерона;
• избыточной продукции андрогенов.

Именно выраженность ферментативного дефекта определяет, насколько рано проявится заболевание и насколько тяжёлым будет его течение.

Какие формы АГС существуют?

При дефиците 21-гидроксилазы выделяют три основные клинические формы.

1. Классическая сольтеряющая форма

Это наиболее тяжёлый вариант заболевания. При нём резко снижено образование и кортизола, и альдостерона. Одновременно значительно повышается продукция андрогенов. У новорождённых существует риск опасного сольтеряющего криза с обезвоживанием и нарушениями электролитного баланса.

2. Классическая простая вирильная форма

При этой форме выражена гиперандрогения и имеется дефицит кортизола, но остаточной активности фермента достаточно для сохранения выработки альдостерона. Поэтому выраженной потери соли обычно не происходит. На первый план выходят признаки внутриутробной или ранней постнатальной гиперандрогении.

3. Неклассическая форма

Это наиболее лёгкий вариант дефицита 21-гидроксилазы. Активность фермента частично сохранена, поэтому опасной надпочечниковой недостаточности и сольтеряющих кризов, как правило, нет. Заболевание может впервые проявиться только в подростковом или взрослом возрасте — гирсутизмом, акне, нарушениями менструального цикла, редкими овуляциями и иногда бесплодием.

Важно понимать: ВДКН не ограничивается только дефицитом 21-гидроксилазы. Существуют и другие редкие ферментативные дефекты стероидогенеза, но именно дефицит 21-гидроксилазы встречается чаще всего.

Адреногенитальный синдром: почему в роддоме ошиблись?

При классической ВДКН у девочки с кариотипом 46,XX избыток андрогенов начинает воздействовать ещё во внутриутробном периоде. Внутренние репродуктивные органы при этом формируются по женскому типу: обычно имеются матка, маточные трубы и яичники.

Однако наружные половые органы могут иметь различную степень вирилизации — от умеренного увеличения клитора до выраженных анатомических изменений наружных гениталий и урогенитального синуса. Именно поэтому сразу после рождения по внешнему виду иногда бывает трудно однозначно определить пол ребёнка.

Сегодня такую ситуацию рассматривают не как «ошибку пола», а как медицинскую задачу, требующую быстрого и аккуратного обследования. В подобных случаях оценивают:

• кариотип;
• уровень 17-ОН-прогестерона и других гормонов;
• электролиты крови;
• строение внутренних репродуктивных органов по УЗИ;
• при необходимости проводят молекулярно-генетическое исследование.

При подтверждении классической ВДКН диагноз и дальнейшая тактика определяются мультидисциплинарной командой. Важно избегать поспешных выводов только по внешнему виду наружных половых органов.

Синдром потери соли

Сольтеряющая форма — наиболее тяжёлый вариант классической ВДКН при дефиците 21-гидроксилазы. При ней резко снижено образование альдостерона — гормона, который помогает почкам удерживать натрий и воду. Если альдостерона недостаточно, организм начинает терять натрий и жидкость с мочой. В результате могут развиваться:

• выраженная слабость;
• плохой аппетит;
• рвота;
• снижение массы тела;
• обезвоживание;
• снижение уровня натрия в крови;
• повышение уровня калия;
• снижение артериального давления;
• нарушение кровообращения вплоть до шока.

Обычно сольтеряющий криз развивается в первые недели жизни, если заболевание своевременно не выявлено и не начато лечение.Именно поэтому ВДКН включена в программу неонатального скрининга.

Лечение сольтеряющей формы включает заместительную терапию глюкокортикоидами и минералокортикоидами, а у младенцев при необходимости дополнительно корректируют поступление соли. При правильно подобранной терапии дети могут нормально расти и развиваться.

Очень важно, чтобы родители и позднее сама пациентка знали правила увеличения дозы глюкокортикоидов при высокой температуре, тяжёлой инфекции, операции, травме и других выраженных стрессовых состояниях.

Неклассическая форма адреногенитального синдрома

При этой форме активность 21-гидроксилазы снижена лишь частично. Поэтому опасной недостаточности кортизола и альдостерона обычно не возникает, а наружные половые органы у девочек при рождении, как правило, сформированы по женскому типу. Заболевание может долго никак себя не проявлять. Первые признаки нередко появляются в подростковом или взрослом возрасте:

• раннее или выраженное акне;
• гирсутизм;
• выпадение волос по андрогенному типу;
• нерегулярные менструации;
• редкие овуляции;
• трудности с наступлением беременности.

У некоторых женщин симптомы минимальны, и заболевание обнаруживается случайно при обследовании по другому поводу. Неклассическую ВДКН особенно важно отличать от синдрома поликистозных яичников, поскольку внешние проявления этих состояний могут быть очень похожи.

Основным лабораторным маркером является 17-ОН-прогестерон. В отличие от классической формы, постоянная заместительная терапия глюкокортикоидами при неклассической ВДКН требуется далеко не всем.

Если симптомы минимальны и женщина не планирует беременность, лечение может вообще не понадобиться. Тактика определяется индивидуально — с учётом выраженности гиперандрогении, нарушений цикла, репродуктивных планов и сопутствующих состояний.

Так как андрогены подавляют функцию яичников и рост эндометрия, а также уменьшают размеры матки, у пациенток с АГС отмечаются проблемы с зачатием. О диагностике и лечении АГС читайте в статье:

Всегда с вами, Панкова Ольга

  Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.

ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ