Ишемическая болезнь сердца: диагностика и лечение

О причинах возникновения атеросклероза читайте в статье:

Как возникает ИБС при атеросклерозе?

Кислород является самым важным компонентом нормальной жизнедеятельности любой клетки нашего организма. По органам он разносится током крови. Сердечная мышца, качающая кровь, тоже нуждается в кислороде. В полости сердца всегда находится кровь, содержащая кислород, который предназначен для всего организма.

Само сердце получить кислород непосредственно из общего резервуара не может. Кислород поступает в миокард по питающим сердце коронарным артериям. Они расположены на его наружной поверхности (рис. а). При их атеросклеротическом поражении (рис. б) кровоснабжение миокарда нарушается – возникает ишемия (рис. в). В этой ситуации сердце становится «сапожником без сапог» — оно качает кровь и снабжает кислородом другие органы, а само в это время «голодает».

Основным проявлением ИБС является боль в области сердца – стенокардия (от греческих слов stenos и kardia – «тесное сердце») или грудная жаба. Ее возникновение могут провоцировать: физическая нагрузка (ходьба, подъем по лестнице, бег и т.д.) и эмоциональные переживания (гнев, страх и т.д.).

При ИБС боль имеет следующие характеристики:

• характер давящий, жгучий и тупой;
• возникновение посредине грудной клетки за грудиной, реже – в ее левой половине, в области лопатки, ключицы или плеча;
• сопровождается страхом смерти;
• распространяется в левую руку, шею, а также в нижнюю челюсть;
• боль исчезает через 1-5 минут после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина.

На помощь голодающему миокарду приходят компенсаторные механизмы: при постепенном сужении или закупорке (окклюзии) какой-либо коронарной артерии (рис. б) в область страдающего участка начинают врастать новые сосуды (неоангиогенез). Они берут на себя функцию закупоренных артерий (рис. г). Благодаря этому процессу заболевание может прогрессировать медленно. Росту новых сосудов способствует физическая активность.

Но сегодня известно, что ишемия возникает не только из-за крупных атеросклеротических бляшек.

ANOCA и INOCA: стенокардия без значимого стеноза

Особенно важно помнить об этом у женщин. Иногда у пациентки имеются типичные боли в груди, а при КТ-коронарографии или обычной коронарографии значимых сужений крупных коронарных артерий не обнаруживают. Такое состояние обозначают современными терминами:

• ANOCA — стенокардия при необструктивных коронарных артериях;
• INOCA — ишемия при необструктивных коронарных артериях.

Причиной могут быть:

• коронарная микрососудистая дисфункция — нарушение работы мельчайших сосудов сердца;
• вазоспазм — преходящее выраженное сокращение эпикардиальных или микрососудистых коронарных артерий;
• сочетание этих механизмов.

Это не означает, что «с сердцем всё нормально». ANOCA/INOCA способны значительно ухудшать качество жизни и связаны с повышенным сердечно-сосудистым риском, поэтому требуют полноценной диагностики и лечения.

Обследование при ИБС и атеросклерозе

Современная диагностика ИБС не сводится к схеме «ЭКГ — нагрузочная проба — коронарография». Обследование начинается с беседы с пациентом. Врач выясняет:

• характер и длительность боли или дискомфорта;
• связь симптомов с физической нагрузкой;
• наличие одышки и снижения переносимости нагрузок;
• артериальное давление;
• курение;
• уровень холестерина;
• сахарный диабет;
• заболевания почек;
• семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний.

После этого оценивается вероятность наличия обструктивного поражения коронарных артерий.

Базовое обследование

Обычно выполняют:

• ЭКГ в 12 отведениях;
• общий и биохимический анализы крови;
• липидный профиль;
• оценку углеводного обмена;
• функцию почек;
• эхокардиографию.

ЭхоКГ позволяет оценить размеры камер сердца, сократимость левого желудочка, клапанный аппарат и возможные регионарные нарушения движения стенок. При этом обычная ЭхоКГ в покое не является универсальным способом непосредственно «увидеть ишемию».

КТ-коронарография

Одним из основных современных неинвазивных методов диагностики стала КТ-коронарография. Она позволяет увидеть:

• коронарные артерии;
• атеросклеротические бляшки;
• степень сужения сосудов;
• особенности коронарной анатомии.

Метод особенно полезен при низкой или умеренной клинической вероятности обструктивной коронарной болезни.

Функциональные исследования

Если необходимо понять, вызывает ли поражение артерии ишемию миокарда, применяют методы функциональной визуализации:

• стресс-эхокардиографию;
• стресс-МРТ;
• перфузионную ОФЭКТ;
• ПЭТ — в зависимости от клинической ситуации и возможностей медицинского учреждения.

Обычная нагрузочная ЭКГ также может использоваться, например для оценки переносимости нагрузки, симптомов, артериального давления и аритмий, но сегодня она не является единственным или основным методом подтверждения коронарного атеросклероза.

Нужен ли Холтер?

Суточное мониторирование ЭКГ особенно полезно, если пациент жалуется на сердцебиение, перебои, обмороки или эпизодические нарушения ритма. Но Холтер не является обязательным исследованием для каждого пациента с подозрением на ИБС.

Когда нужна инвазивная коронарография?

Инвазивную коронарографию проводят не всем. Она особенно необходима, если:

• вероятность значимого поражения коронарных артерий высока;
• имеются признаки высокого сердечно-сосудистого риска;
• выраженная стенокардия сохраняется несмотря на лечение;
• неинвазивные исследования выявили значимую ишемию;
• рассматривается вопрос о реваскуляризации.

Если же у пациентки сохраняются симптомы ишемии, но значимых стенозов крупных коронарных артерий нет, необходимо подумать об ANOCA/INOCA. При стойких симптомах могут потребоваться специальные исследования коронарной микроциркуляции и вазореактивности, в том числе инвазивное функциональное тестирование.

Диета при атеросклерозе и ИБС

Питание действительно способно влиять на течение атеросклероза и сердечно-сосудистый риск. Особое значение имеет уровень холестерина липопротеинов низкой плотности — ЛПНП. Избыток ЛПНП и других атерогенных ApoB-содержащих частиц непосредственно участвует в формировании атеросклеротических бляшек. Поэтому утверждение, что диета влияет преимущественно на триглицериды, а не на холестерин, неверно.

Как питаться?

Наиболее убедительные данные получены для рациона, близкого к средиземноморскому. Основу питания составляют:

• овощи;
• фрукты;
• бобовые;
• цельнозерновые продукты;
• орехи и семена;
• рыба;
• растительные масла, прежде всего богатые ненасыщенными жирными кислотами.

Какие жиры полезнее?

Важно не столько максимально уменьшить все жиры, сколько изменить их состав. Следует ограничивать:

• жирное и переработанное мясо;
• продукты с большим количеством насыщенных жиров;
• трансжиры;
• промышленную выпечку и ультрапереработанные продукты.

Сливочное масло и часть животных жиров желательно чаще заменять источниками ненасыщенных жиров — оливковым и другими растительными маслами, орехами, семенами и рыбой. Специально переходить на «обезжиренные» продукты или мягкие маргарины для лечения ИБС не требуется.

Соль и сахар

Количество соли желательно ограничивать, особенно при артериальной гипертензии. Нужно также уменьшать употребление:

• сладких напитков;
• продуктов с большим количеством добавленного сахара;
• рафинированных углеводов.

Нужны ли Омега-3 в капсулах?

Рыба является полезной частью кардиопротективного рациона. Но обычные пищевые добавки с Омега-3 не должны рассматриваться как универсальное лекарство от ИБС или замена статинам. Определённые рецептурные препараты омега-3 могут использоваться в отдельных клинических ситуациях, например при определённых нарушениях липидного обмена, но это уже лекарственная терапия по показаниям.

А алкоголь?

Начинать употреблять алкоголь «для расширения сосудов» или профилактики ИБС не нужно. Если человек не пьёт алкоголь, рекомендовать ему начать пить ради сердца нельзя. Главный принцип питания при ИБС прост: больше натуральной растительной пищи, рыбы и ненасыщенных жиров, меньше соли, сахара, трансжиров и переработанного мяса.

Лечение атеросклероза и ИБС

Современное лечение хронического коронарного синдрома решает две основные задачи:

1. уменьшить вероятность инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти;
2. устранить или значительно уменьшить стенокардию и другие симптомы ишемии.

Поэтому универсальной комбинации «аспирин + β-блокатор + статин для всех» сегодня не существует. Лечение подбирается индивидуально.

Снижаем риск инфаркта

Одно из центральных направлений — снижение ЛПНП. При установленном атеросклеротическом сердечно-сосудистом заболевании пациент относится к группе очень высокого риска. По европейским рекомендациям обычно стремятся снизить ЛПНП: ниже 1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) и как минимум на 50% от исходного уровня.

Основой лечения являются статины в максимально переносимой эффективной дозе. Если целевой уровень ЛПНП не достигнут, врач может добавить:

• эзетимиб;
• ингибитор PCSK9;
• другие современные липидснижающие препараты с доказанной эффективностью — в зависимости от клинической ситуации.

Антитромботическая терапия

При подтверждённом атеросклеротическом поражении коронарных артерий многим пациентам требуется длительная антиагрегантная терапия. Это может быть аспирин или клопидогрел, но выбор препарата зависит от истории заболевания, ранее перенесённого инфаркта, стентирования и риска кровотечений. После установки коронарного стента определённое время может требоваться комбинация двух антиагрегантов. Поэтому самостоятельно начинать длительно принимать аспирин «для профилактики ИБС» не следует.

Чем лечат стенокардию?

Для уменьшения приступов применяют антиангинальные препараты. В зависимости от частоты пульса, давления, функции сердца и сопутствующих заболеваний врач может использовать:

• β-блокаторы;
• антагонисты кальция;
• нитраты;
• ранолазин;
• другие антиангинальные препараты.

β-блокатор не является обязательным пожизненным препаратом для каждого пациента с ИБС. Особенно важны β-блокаторы при определённых состояниях — например, после некоторых инфарктов, при сниженной фракции выброса, аритмиях или необходимости контроля частоты сердечных сокращений.

Контролируем остальные факторы риска

Не менее важно:

• полностью отказаться от курения;
• контролировать артериальное давление;
• лечить сахарный диабет;
• поддерживать здоровую массу тела;
• регулярно двигаться;
• проходить кардиореабилитацию после соответствующих сердечно-сосудистых событий и вмешательств.

Регулярная физическая активность улучшает переносимость нагрузки, работу сосудов и прогноз, но её объём должен соответствовать состоянию пациента.

Когда требуется восстановить кровоток?

Если симптомы сохраняются несмотря на оптимальную медикаментозную терапию или выявлено прогностически значимое поражение коронарных артерий, рассматривают реваскуляризацию. Существует два основных метода.

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — через сосуд к месту сужения проводят катетер и обычно устанавливают стент, восстанавливающий просвет артерии.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — хирург создаёт новый путь для кровотока в обход поражённого участка коронарной артерии.

Выбор между медикаментозным лечением, ЧКВ и АКШ зависит от анатомии поражения, выраженности ишемии, функции сердца, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента.

Реваскуляризация может преследовать разные цели: уменьшение симптомов, а у определённых групп пациентов — также улучшение долгосрочного прогноза.

А если крупных стенозов нет?

При ANOCA/INOCA лечение также необходимо.

Но оно зависит от механизма заболевания.

При микрососудистой дисфункции и вазоспастической стенокардии используются разные комбинации препаратов. Поэтому важно установить конкретный вариант нарушения, а не просто сказать пациентке: «Коронарография нормальная — значит, сердце здорово».

Современная кардиология лечит не только крупные коронарные артерии, но и коронарную микроциркуляцию и вазомоторные нарушения.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.