Лечение остеопороза бисфосфонатами

Подробно об остеопорозе читайте в статье

О назначении препаратов кальция и витамина D читайте в статье:

Бисфосфонаты при остеопорозе: кому нужны?

Бисфосфонаты — одна из основных групп препаратов для лечения остеопороза. Они связываются с костной тканью и подавляют активность остеокластов — клеток, отвечающих за резорбцию кости.

Наиболее часто применяются:

• алендроновая кислота;
• ризедроновая кислота;
• золедроновая кислота;
• в отдельных ситуациях — ибандроновая кислота.

Алендронат обычно принимают 70 мг один раз в неделю. Таблетку необходимо принять утром натощак, запивая только обычной водой. После приема следует не менее 30 минут оставаться в вертикальном положении и не принимать пищу, другие напитки и лекарства.

Такие правила необходимы для правильного всасывания препарата и снижения риска раздражения пищевода.

Если пероральные препараты плохо переносятся, имеются заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта или пациенту трудно соблюдать правила приема таблеток, может быть предпочтительна парентеральная терапия.

Золедроновая кислота при остеопорозе применяется в дозе 5 мг внутривенно один раз в год. Инфузия проводится не менее 15 минут. Перед введением необходимо оценить функцию почек, содержание кальция и обеспечить адекватное поступление витамина D и кальция.

Бисфосфонаты уменьшают риск позвонковых и ряда внепозвонковых переломов; алендронат, ризедронат и золедронат имеют доказанную эффективность и в отношении переломов проксимального отдела бедренной кости.

Безопасность и длительность лечения бисфосфонатами

Остеопороз — хроническое заболевание, поэтому лечение обычно продолжается несколько лет.

После примерно 5 лет приема перорального бисфосфоната или 3 лет внутривенной терапии необходимо повторно оценить риск переломов. Если он остается высоким, лечение продолжают. При хорошем эффекте и невысоком остаточном риске у некоторых пациентов возможен временный перерыв — так называемые «лекарственные каникулы».

Тактика всегда индивидуальна. Более продолжительное лечение чаще требуется пациентам старшего возраста, людям с переломами бедра или позвонков, пациентам, продолжающим терапию глюкокортикостероидами, и тем, у кого на фоне лечения произошел новый перелом.

Перед началом терапии необходимо:

• устранить гипокальциемию;
• обеспечить достаточное поступление витамина D и кальция;
• оценить функцию почек;
• уточнить заболевания пищевода и желудочно-кишечного тракта при выборе таблетированных препаратов.

Очень редкими осложнениями длительного антирезорбтивного лечения являются остеонекроз челюсти и атипичные переломы бедренной кости. Их абсолютный риск при лечении обычного остеопороза невелик и значительно ниже риска типичного остеопоротического перелома у пациента, которому терапия действительно показана.

При появлении стойкой необычной боли в бедре, паху или тазобедренной области необходимо обратиться к врачу: такая боль иногда предшествует атипичному перелому бедренной кости.

Деносумаб при остеопорозе

Деносумаб — современный антирезорбтивный препарат, представляющий собой моноклональное антитело к RANKL.

RANKL участвует в образовании, созревании и активности остеокластов. Деносумаб связывает RANKL и препятствует его взаимодействию с рецептором RANK, в результате чего уменьшается костная резорбция.

При остеопорозе деносумаб вводят подкожно по 60 мг один раз в 6 месяцев.

Препарат снижает риск позвонковых, внепозвонковых переломов и переломов бедра и может применяться при постменопаузальном остеопорозе, у мужчин с остеопорозом и в некоторых других ситуациях.

Перед началом лечения необходимо устранить гипокальциемию и обеспечить достаточное поступление кальция и витамина D.

Почему деносумаб нельзя просто отменить?

Это принципиально важная особенность препарата. После прекращения действия деносумаба костная резорбция быстро усиливается, МПК снижается, а риск множественных переломов позвонков может значительно увеличиться.

Поэтому деносумаб нельзя отменять или существенно задерживать очередную инъекцию без заранее составленного плана дальнейшего лечения.

Если терапию деносумабом прекращают, пациента переводят на бисфосфонат, чтобы уменьшить эффект «рикошета» и сохранить достигнутый результат. Российские клинические рекомендации прямо предусматривают такой переход.

МГТ и остеопороз

Снижение уровня эстрогенов после менопаузы ускоряет костную резорбцию и является одной из главных причин постменопаузального остеопороза.

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) предупреждает потерю костной массы и снижает риск переломов.

Наиболее благоприятное соотношение пользы и риска обычно отмечается у женщин моложе 60 лет и в первые 10 лет после наступления менопаузы, если отсутствуют противопоказания. Российские клинические рекомендации рекомендуют рассматривать МГТ для профилактики остеопороза именно в этой группе.

МГТ особенно актуальна, если одновременно присутствуют выраженные вазомоторные или другие менопаузальные симптомы.

Женщине с сохраненной маткой вместе с эстрогеном необходим прогестагенный компонент для защиты эндометрия. После гистерэктомии обычно возможно применение только эстрогена.

Выбор препарата, дозировки и пути введения индивидуален и зависит от возраста, времени после менопаузы, риска венозных тромбозов, сердечно-сосудистых заболеваний, рака молочной железы и других факторов.

Фиксированного срока «МГТ только 5–7 лет» сегодня нет. Необходимость продолжения терапии регулярно пересматривают с индивидуальной оценкой пользы и риска. Начинать системную МГТ впервые после 60 лет исключительно для профилактики остеопороза обычно не рекомендуется.

МГТ не назначают для профилактики ишемической болезни сердца, болезни Альцгеймера или лечения депрессии.

Как сегодня выбирают лечение остеопороза?

Современный выбор препарата основан прежде всего на риске переломов.

Высокий риск переломов

Для большинства пациентов препаратами первой линии остаются антирезорбтивные средства:

бисфосфонаты → или деносумаб при соответствующих показаниях.

При выборе учитывают функцию почек, заболевания желудочно-кишечного тракта, возможность соблюдать режим приема препаратов и предпочтения пациента.

Очень высокий риск переломов

Если риск особенно высок — например, имеются недавние или множественные переломы позвонков, очень низкая МПК или перелом произошел на фоне проводимого лечения, — может быть предпочтительна анаболическая стратегия.

К таким препаратам относятся:

терипаратид — стимулирует костеобразование;

ромосозумаб — одновременно стимулирует образование кости и уменьшает ее резорбцию.

При очень высоком риске переломов эти препараты могут быть эффективнее первоначальной антирезорбтивной терапии.

Курс терипаратида ограничен по продолжительности, а ромосозумаб применяется курсом 12 месяцев. После окончания анаболической терапии обязательно без задержки назначают антирезорбтивный препарат — бисфосфонат или деносумаб — для сохранения полученного эффекта.

Для ромосозумаба особенно важно оценить сердечно-сосудистый риск: в российских КР среди противопоказаний указаны инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе.

Кальций и витамин D

Независимо от выбранного препарата необходимо обеспечить адекватное поступление кальция и витамина D. Но сами по себе эти вещества не заменяют патогенетическое лечение остеопороза, когда риск переломов высокий.

Таким образом, современная схема выглядит так:

оценка риска переломов → выбор антирезорбтивной или анаболической терапии → контроль эффективности и безопасности → своевременная последовательная терапия.

Главное — лечить не показатель денситометрии сам по себе, а риск перелома конкретного человека.