Лечение остеопороза бисфосфонатами

Подробно об остеопорозе читайте в статье

О назначении препаратов кальция и витамина D читайте в статье:

Бисфосфонаты при остеопорозе

Основной группой препаратов, применяемых при остеопорозе, являются бисфосфонаты. Они предотвращают разрушение кости благодаря воздействию на остеокласты («разрушители»). Основные эффекты бисфосфонатов:

• утрата щеточной каемки остеокластом, благодаря которой он фиксируется к кости, чтобы ее разрушить;
• нарушение внутриклеточного движения везикул — структур, участвующих в разрушении кости;
• разрушение цитоскелета и гибель остеокласта.

Наиболее часто применяются бисфосфонаты в таблетках. Например, алендронат принимают внутрь по 1 таблетке 1 раз в неделю утром натощак, запивая стаканом воды, не менее чем за 30 минут до первого приема пищи, употребления напитков или других лекарственных средств. Запивать следует только обычной водой, так как другие напитки, пищевые продукты и некоторые лекарственные препараты могут снижать всасывание препарата.

Таблетки нельзя разжевывать или рассасывать. Препарат не рекомендуется принимать перед сном или до утреннего подъема с постели. Пациент после того, как выпьет лекарство, должен сохранять вертикальное положение (стоя или сидя) в течение не менее 30 минут.

Внутривенное использование бисфосфонатов

Учитывая особые требования к приему таблетированных бисфосфонатов и отсутствие у некоторых пожилых пациентов возможности их выполнения, сегодня широко применяются внутривенные бисфосфонаты.

К числу таких относится золедроновая кислота (золерикс, акласта). Она вводится внутривенно капельно в течение 15 мин. Рекомендуемая доза составляет 4–8 мг. Частота введения зависит от показаний и терапевтической эффективности и нередко составляет 1 раз в год.

Подобный «долгоиграющий» эффект золедроновой кислоты объясняется высокой восприимчивостью препарата минеральными компонентами кости. Кроме того, золедроновая кислота может повторно связываться с элементами костной ткани, длительно в ней рециркулируя.

Показания к внутривенному использованию бисфосфонатов при остеопорозе:

• плохая переносимость таблетированных средств;
• неспособность пациента выполнить рекомендации по режиму приема бисфосфонатов;
• прикованность к постели;
• неэффективность таблетированных бисфосфонатов.

Комбинированные препараты. Тевабон

«Золотым стандартом» в лечении остеопороза и профилактике переломов считается комбинация алендроната и альфакальцидола. Лучшим отражением комплексного подхода является препарат тевабон.

Алендроновая кислота и альфакальцидол повышают прочность костной ткани, при этом их эффекты усиливают друг друга благодаря различным механизмам действия. Значительное снижение риска переломов достигается не только за счет увеличения прочности кости, но и благодаря внекостному эффекту альфакальцидола — увеличению мышечной силы, ускорению быстроты мышечной реакции.

Анализ 12 исследований с участием 12 068 пациентов, которые принимали тевабон, продемонстрировал снижение риска переломов позвоночника на 45%; бедра — на 53%; предплечья — на 50%.

Заместительная (менопаузальная) гормональная терапия

Для замедления костных потерь и снижения частоты переломов у женщин, находящихся в постменопаузальном периоде, проводится фармакотерапия эстрогенами в сочетании с гестагенами. Продолжительность терапии для профилактики и лечения остеопороза должна составлять не менее 5–7 лет.

Приведу практические рекомендации Международного Общества по менопаузе (International Menopause Society) по назначению ЗГТ:

• использование исключительно аналогов натуральных половых гормонов;
• применение минимальных эффективных доз гормонов;
• начало терапии с максимально низкой дозы;
• сочетание эстрогенов с гестагенами с целью предупреждения заболеваний эндометрия.

Показания к назначению ЗГТ, помимо профилактики и лечения остеопроза:

• ранняя преждевременная менопауза (менее 40 лет);
• длительные периоды отсутствия менструации (аменореи) в репродуктивном возрасте;
• искусственная менопауза (хирургическая, рентген-радиотерапия);
• вазомоторные симптомы климактерического синдрома (приливы);
• урогенитальные расстройства (сухость влагалища, недержание очи и пр.);
• сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз и пр.);
• болезнь Альцгеймера;
• депрессии.

ЗГТ противопоказана при опухолевых заболеваниях; венозных тромбозах; печеночной недостаточности и тяжелых заболеваниях печени; панкреатите; мигрени; длительной иммобилизации после травм и операций; сахарном диабете с сосудистыми осложнениями; наличии кровяных выделений из влагалища неизвестного происхождения; при некоторых формах наследственной и приобретенной тромбофилии (склонности к образованию тромбов).

Если вы решили принимать ЗГТ, перед началом курса необходимо проконсультироваться у гинеколога и пройти полное обследование. В него включаются следующие методы:

• УЗИ органов малого таза;
• маммография или УЗИ молочных желез;
• цитологическое исследование мазков из цервикального канала;
• определение гормонального профиля и липидного спектра крови;
• анализ на наличие мутаций/полимофизмов генов, причастных к тромбофилии;
• аспирационная биопсия эндометрия или гистероскопия.

На фоне проведения ЗГТ могут возникнуть нежелательные побочные эффекты. Необходимо это учитывать и проходить регулярное обследование у гинеколога.

С целью ЗГТ в пременопаузе (когда менструации «путаются») можно применять фемостон 1/10 или 2/10, в постменопаузе (менструации закончились) — фемостон 1/5.

Также в качестве дополнительной терапии сегодня рекомендуется использовать препарат магне В₆. Доказанная его эффективность на всех этапах жизни женщины. При сопровождении ЗГТ магне В₆ принимают по 2–4 таблетки в сутки (или магне В₆ форте по 1-2 таблетки в сутки) на весь период ЗГТ. Также возможно проведение курсов по 2 месяца 2–3 раза в год. ЗГТ при необходимости можно сочетать с бисфосфонатами и альфакальцидолом.

Иммунологические средства. Деносумаб

Сегодня для лечения остеопороза применяются и иммунологические средства. Речь идет о препарате деносумаб (пролиа). Он представляет собой человеческое моноклональное антитело (IgG₂), обладающее высокой способностью связываться со специфическим рецептором (RANKL), расположенным на поверхности остеокластов («разрушителей»), тем самым подавляет их функционирование и выживание. В результате деносумаб уменьшает разрушение костной ткани, увеличивает массу и прочность кости.

Эффективность и безопасность деносумаба (пролиа) в лечении постменопаузного остеопороза была доказана в исследовании длительностью 3 года. В него было включено 7808 женщин, из которых у 23% имели место частые переломы позвонков. На фоне использования деносумаба у всех выявлено снижение риска возникновения новых переломов позвоночника. У женщин старше 75 лет деносумаб уменьшает частоту возникновения переломов шейки бедра и новых переломов позвонков.

Рекомендуемая доза препарата пролиа — одна подкожная инъекция (60 мг) каждые 6 месяцев. В течение курса лечения рекомендуется дополнительно принимать препараты кальция и витамин D.

Оданакатиб

Другим новым средством для лечения нарушений процесса ремоделирования кости является оданакатиб — блокатор разрушающего кость фермента остеокластов (катепсина К). Он играет ключевую роль в резорбции кости. При его участии происходит расщепление органических компонентов матрикса. В результате действия этого фермента из полости разрушения кости в кровоток попадают большие фрагменты коллагена. Установлено, что разрушительная активность катепсина К наиболее высокая при низких значениях рН.

В клинических наблюдениях доказана высокая эффективность оданакатиба блокировать функцию катепсина К. Прием оданакатиба 399 женщинами в постменопаузальном периоде с подтвержденными признаками остеопороза в течение 36 месяцев понижал риск развития повторных переломов шейки бедренной кости на 8,3%, позвонков — на 10,7%.

Одновременно отмечалось повышение абсолютных показателей минеральной плотности костной массы шейки бедра и позвонков. Активность и всасывание препарата при использовании внутрь не зависят от приема пищи.