Миома матки: лечить или подождать?

Миома матки: что это?

Миома, или лейомиома, — доброкачественная опухоль, возникающая из гладкомышечных клеток миометрия — мышечной стенки матки. Она может быть представлена одним узлом или множественными узлами.

Рост миомы связан с целым комплексом факторов: генетическими изменениями клеток, воздействием эстрогенов и прогестерона, локальными факторами роста и особенностями кровоснабжения опухоли. Миома не является раком и в подавляющем большинстве случаев не превращается в злокачественную опухоль.

Где может располагаться миома?

Для пациентки привычны три основных варианта.

1. Субмукозная миома растёт в сторону полости матки и может её деформировать.
2. Интрамуральная миома располагается преимущественно в толще мышечной стенки матки.
3. Субсерозная миома растёт преимущественно наружу, в сторону брюшной полости.

В современной практике используют более подробную классификацию FIGO 0–8, которая показывает, какая часть узла находится в полости матки, миометрии или снаружи матки. Для лечения это принципиально важно.

Почему размер — не единственное главное?

Представим две женщины. У первой имеется субмукозный узел диаметром всего 2 см, который расположен внутри полости матки. У второй — субсерозный узел 4–5 см, который растет снаружи матки и никак не деформирует ее полость. Несмотря на меньший размер, первый узел может иметь больше клинического значения: вызывать обильное кровотечение и мешать имплантации эмбриона. А субсерозная миома большего размера иногда годами не вызывает никаких симптомов. Поэтому при обнаружении миомы я всегда объясняю пациентке: Важно не только «сколько сантиметров», но и где именно расположен узел и как он влияет на матку.

Что происходит после менопаузы?

Миома гормонозависима, поэтому после снижения уровня половых гормонов многие узлы перестают расти или постепенно уменьшаются. Но если образование заметно увеличивается после наступления менопаузы, ситуацию необходимо дополнительно оценить. Сам по себе рост ещё не означает злокачественную опухоль, но оставлять его без внимания нельзя.

Миома матки: какие симптомы требуют лечения?

Большинство миом могут долго существовать бессимптомно. В этом случае задача врача — не найти способ любой ценой уменьшить узел, а определить, безопасно ли его наблюдать. Лечение требуется прежде всего тогда, когда миома нарушает здоровье или качество жизни женщины.

Обильные менструации

Один из наиболее характерных симптомов — обильное менструальное кровотечение. Особенно часто его вызывают узлы, которые деформируют полость матки. Женщина может замечать:

• необходимость очень часто менять прокладки или тампоны;
• появление крупных сгустков;
• увеличение продолжительности менструации;
• кровянистые выделения между менструациями.

При регулярной значительной кровопотере постепенно развивается железодефицит, а затем анемия. Появляются:

• слабость;
• быстрая утомляемость;
• головокружение;
• сердцебиение;
• одышка при нагрузке.

Поэтому при обильных менструациях важно оценивать не только гемоглобин, но при необходимости и запасы железа — прежде всего ферритин.

Боль и чувство давления

Миома может вызывать:

• тяжесть внизу живота;
• чувство давления в малом тазу;
• хроническую тазовую боль;
• болезненные менструации;
• дискомфорт при половом контакте.

Но важно: боль возникает далеко не при каждой миоме.

Если небольшая миома обнаружена у женщины с выраженной тазовой болью, необходимо искать и другие возможные причины — например, аденомиоз, эндометриоз или заболевания кишечника и мочевой системы.

Давление на соседние органы

Крупные узлы могут давить на мочевой пузырь или кишечник. Возможны:

• учащённое мочеиспускание;
• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря;
• запоры;
• чувство давления в прямой кишке.

Особенно важна локализация узла: иногда относительно небольшой узел, расположенный неудобно, вызывает больше жалоб, чем значительно более крупная миома.

Репродуктивные проблемы

Миома может влиять на фертильность, но далеко не каждый узел является причиной бесплодия. Наибольшее значение имеют субмукозные узлы, деформирующие полость матки.

Интрамуральные миомы требуют индивидуальной оценки в зависимости от размера и близости к эндометрию. Субсерозные узлы, растущие наружу и не изменяющие полость матки, обычно оказывают значительно меньшее влияние на возможность зачатия. Поэтому обнаружить миому у женщины с бесплодием — ещё не значит найти причину бесплодия. Необходимо одновременно оценить:

овуляцию + овариальный резерв + трубы + сперму партнёра + другие факторы.

Когда нужна срочная помощь?

Редко миома может сопровождаться острой болью — например, при выраженном нарушении кровоснабжения узла. Если внезапно возникла сильная боль в животе, особенно с температурой, тошнотой, слабостью или выраженным кровотечением, необходима очная медицинская оценка.

Диагностика миомы матки

Основным методом диагностики миомы является ультразвуковое исследование органов малого таза. В большинстве случаев именно УЗИ даёт врачу всю необходимую информацию.

Что оценивают при УЗИ?

Важно описать:

• размеры матки;
• количество узлов;
• размеры каждого клинически значимого узла;
• его расположение;
• отношение к эндометрию и полости матки;
• близость к серозной поверхности;
• структуру;
• кровоснабжение;
• состояние яичников и эндометрия.

Для наблюдения особенно важно выполнять измерения последовательно, чтобы можно было действительно оценить динамику, а не сравнивать приблизительно описанные результаты разных исследований.

Когда нужна соногистерография?

Если необходимо выяснить, насколько узел выступает в полость матки, иногда используют соногистерографию. Через тонкий катетер в полость матки вводят небольшое количество стерильного физиологического раствора и одновременно выполняют трансвагинальное УЗИ. Жидкость расправляет стенки матки, поэтому становится легче отличить:

• субмукозный миоматозный узел;
• полип эндометрия;
• другую очаговую внутриматочную патологию.

Но соногистерография нужна не каждой женщине с миомой.

Подробно о диагностике миомы матки читайте в статье «Выявляем миому матки»:

Когда нужна гистероскопия?

Гистероскопия особенно полезна, если узел расположен в полости матки или непосредственно под эндометрием. Тонкая оптическая система вводится через шейку матки, и врач видит образование непосредственно. Гистероскопия позволяет:

• уточнить расположение субмукозного узла;
• оценить степень его выступания в полость матки;
• отличить миому от полипа;
• одновременно выполнить гистероскопическую миомэктомию, если узел подходит для такого вмешательства.

То есть гистероскопия в этой ситуации может быть одновременно и диагностической, и лечебной процедурой.

Когда нужна МРТ?

МРТ не является обязательным исследованием при каждой миоме. Она особенно полезна, если:

• миом много и их расположение трудно точно оценить;
• матка значительно увеличена;
• ультразвуковая картина неясна;
• нужно отличить миому от аденомиоза или другого образования;
• планируется сложное хирургическое или интервенционное лечение.

МРТ позволяет очень подробно оценить анатомию узлов, но при типичной небольшой миоме качественного УЗИ обычно достаточно.

А что делать, если миома быстро растёт?

Рост узла — повод повторно оценить ситуацию, особенно после менопаузы. Однако важно понимать: быстро растущая миома не означает автоматически саркому. Лейомиосаркома встречается редко. При подозрительной динамике врач оценивает клиническую картину, выполняет экспертное УЗИ и при необходимости МРТ.

Даже современные методы визуализации не всегда позволяют со стопроцентной точностью отличить доброкачественную миому от саркомы до операции, поэтому решение принимают комплексно.

Миома матки: как наблюдать и чем лечить симптомы?

Пациентку с миомой матки можно просто наблюдать, если миома:

• не вызывает кровотечений;
• не приводит к анемии;
• не сопровождается болью;
• не вызывает давления на соседние органы;
• не деформирует полость матки в клинически значимой степени;
• не создаёт проблем для планируемой беременности;

Никакого обязательного лечения в этом случае не требуется.

Нужно ли запрещать солнце, баню и сауну?

Нет. Современные рекомендации не требуют женщине с миомой отказываться от солнца, сауны, бани или обычной физической активности только из-за наличия миоматозного узла. Не нужно строить жизнь вокруг миомы, если она никак себя не проявляет.

Как часто делать УЗИ?

Нет универсального правила: «каждые 6 месяцев всем». Частоту контроля врач определяет индивидуально. Она зависит от:

• размеров узлов;
• предыдущей динамики;
• симптомов;
• возраста;
• репродуктивных планов.

Если узел стабилен и никаких жалоб нет, чрезмерно частое УЗИ обычно не требуется.

Если беспокоят обильные менструации

Не каждой пациентке сразу нужна операция. Для уменьшения кровопотери врач может использовать медикаментозное лечение. В зависимости от ситуации применяются:

• транексамовая кислота во время менструального кровотечения;
• НПВС при сочетании кровотечения с болью;
• комбинированные гормональные препараты;
• прогестагены;
• ЛНГ-ВМС 52 мг, если полость матки не деформирована таким образом, что установка системы невозможна.

ЛНГ-ВМС способна существенно уменьшать менструальную кровопотерю, но важно понимать: она лечит прежде всего кровотечение, а не “растворяет” миоматозный узел.

Препараты, временно уменьшающие миому

В отдельных ситуациях врач может использовать препараты, подавляющие активность системы гипофиз–яичники и уменьшающие влияние половых гормонов на миому. Например, агонисты ГнРГ могут временно уменьшать размеры матки и узлов и применяться в отдельных случаях перед операцией. Но их эффект обратим: после прекращения терапии узлы могут снова увеличиваться. Поэтому медикаментозная терапия подбирается под конкретную задачу:

уменьшить кровотечение → скорректировать анемию → облегчить боль → подготовить женщину к операции или переждать определённый период.

Это не обязательно попытка навсегда уничтожить миому таблетками.

Органосохраняющее лечение миомы матки

Почему при миоме матки может встать вопрос об оперативном вмешательстве? Причинами могут стать:

• обильные кровотечения с анемией;
• неэффективность медикаментозной терапии;
• выраженная боль;
• давление на мочевой пузырь или кишечник;
• субмукозный узел;
• значительное увеличение матки;
• рост образования, требующий уточнения диагноза;
• репродуктивные проблемы, если доказано или вероятно влияние конкретного узла.

При этом способов лечения несколько.

Миомэктомия

Это удаление узла с сохранением матки. Выбор доступа зависит от его расположения.

Гистероскопическая миомэктомия

Оптимальна для многих субмукозных узлов, выступающих в полость матки. Операция выполняется через шейку матки без разрезов на животе.

Лапароскопическая миомэктомия

Может применяться при определённых интрамуральных и субсерозных узлах.

Открытая миомэктомия

Иногда необходима при очень крупных, множественных или сложно расположенных образованиях. Цель органосохраняющей операции — удалить клинически значимые узлы и максимально сохранить здоровый миометрий.

Эмболизация маточных артерий

ЭМА — органосберегающий интервенционный метод. Через сосудистый доступ врач вводит специальный катетер в маточные артерии и эмболизирует сосуды, кровоснабжающие миоматозные узлы. В результате кровоток в миоме резко уменьшается, возникает её ишемия, и в дальнейшем узел постепенно уменьшается. Важно: ЭМА не означает полного необратимого прекращения кровоснабжения всей матки. Большинство узлов после процедуры уменьшаются постепенно в течение последующих месяцев. Иногда субмукозный узел после ЭМА действительно может частично или полностью выйти через цервикальный канал, но это не обязательный механизм для всех миом.

Кому подходит ЭМА?

Метод может обсуждаться у женщин с симптомной миомой, которые хотят сохранить матку, но не планируют дальнейшую беременность, особенно если хирургическое лечение нежелательно или связано с повышенным риском.

А если хочется родить?

Здесь ключевое ограничение. Беременность после ЭМА возможна, но не раньше, чем через 1 год. Поэтому для женщины, активно планирующей в ближайшее время  беременность, ЭМА не считается предпочтительным методом лечения миомы. Если вмешательство необходимо и технически возможно, чаще рассматривается миомэктомия.

Читайте статью «Эмболизация маточных артерий»:

ФУЗ-абляция

Фокусированный ультразвук высокой интенсивности позволяет нагревать и разрушать часть ткани миоматозного узла без хирургического разреза. Процедура проводится под визуальным контролем — в зависимости от технологии используется МРТ или УЗ-навигация. Но ФУЗ подходит далеко не каждой миоме. Возможность его использования зависит от:

• расположения узла;
• размера;
• структуры миомы;
• количества узлов;
• доступности безопасного ультразвукового пути;
• близости кишечника, костей и других органов.

ФУЗ может быть вариантом у тщательно отобранных пациенток, но данных о репродуктивных исходах после него меньше, чем после миомэктомии. Поэтому при явных показаниях к лечению у женщины, планирующей беременность, миомэктомия остаётся наиболее изученным органосохраняющим хирургическим вариантом.

Читайте статью «ФУЗ-аблация миомы матки»

Если женщина планирует беременность

Это отдельная ситуация. Главный вопрос — не «Есть ли вообще миома?»», а «Мешает ли именно этот узел наступлению или вынашиванию беременности и оправдает ли польза операции её возможные риски?»

Субмукозный узел

Если узел деформирует полость матки, его удаление часто обсуждается, поскольку такая миома может снижать вероятность имплантации и беременности.

Интрамуральный узел

Решение зависит от размера, близости к эндометрию, деформации полости и репродуктивной истории женщины. Удалять все интрамуральные узлы перед беременностью или ЭКО не требуется.

Субсерозный узел

Сам по себе субсерозный узел, растущий наружу и не деформирующий полость, обычно не является достаточной причиной для операции только из-за бесплодия. Операцию обсуждают, если он крупный, симптомный, быстро увеличивается или существуют другие хирургические показания.

ЭМА или миомэктомия?

Если женщина планирует беременность и миома действительно требует вмешательства, предпочтение обычно отдаётся миомэктомии, а не ЭМА. После операции врач определяет, когда можно начинать планировать беременность. Срок зависит от глубины разреза миометрия, количества и расположения удалённых узлов и особенностей заживления матки.

Гистерэктомия

Удаление матки — это радикальный метод лечения миомы. Его рассматривают у женщин, которые не планируют беременность, при выраженных симптомах или крупных/множественных узлах, когда органосохраняющая операция нецелесообразна либо сама женщина предпочитает радикальное решение. Это не обязательно «последняя мера при огромной матке», но и не универсальное лечение каждой симптомной миомы. Решение принимается совместно с пациенткой.