Недержание мочи: лечение и профилактика

О причинах недержания мочи и методах их выявления читайте в статье:

Недержание мочи: меняем образ жизни

Во многих случаях лечение начинается вовсе не с лекарств.

Снижение массы тела

Избыточная масса тела увеличивает внутрибрюшное давление и нагрузку на тазовое дно.

Поэтому у женщин с ожирением снижение веса может заметно уменьшить частоту эпизодов недержания.

Это особенно важно при стрессовом и смешанном варианте.

Кофеин и питьевой режим

Кофе, крепкий чай, энергетики и другие источники кофеина у некоторых женщин усиливают ургентность и учащённое мочеиспускание.

При ГАМП стоит попробовать уменьшить их количество и оценить эффект.

Но и чрезмерно ограничивать жидкость не нужно.

Слишком маленький объём питья делает мочу более концентрированной, что может раздражать мочевой пузырь.

Поэтому задача — не «пить как можно меньше», а подобрать разумный индивидуальный режим жидкости.

Запоры и хронический кашель

Хронические запоры увеличивают нагрузку на тазовое дно.

То же происходит при постоянном кашле.

Поэтому профилактика и лечение запоров, отказ от курения и терапия хронических заболеваний лёгких тоже являются частью лечения недержания.

Тренировка мышц тазового дна

При стрессовом и смешанном недержании это один из основных методов первой линии. Но важно не просто «делать Кегеля», а сначала убедиться, что женщина сокращает правильные мышцы. Нередко вместо тазового дна пациентка напрягает:

• ягодицы;
• мышцы живота;
• внутреннюю поверхность бёдер;
• задерживает дыхание.

Поэтому желательно, чтобы правильность сокращения оценил врач или специалист по реабилитации тазового дна.

Обычно рекомендуют программу продолжительностью не менее 3 месяцев.

Упражнения включают:

• медленные удерживающие сокращения;
• быстрые сокращения;
• постепенное увеличение силы и выносливости.

О тренировке мышц тазового дна я рассказываю в статье «Интимный фитнес».

Недержание мочи: тренировка мочевого пузыря и современные препараты

При гиперактивном мочевом пузыре основная задача — уменьшить ургентность, учащённое мочеиспускание и эпизоды ургентного недержания.

Тренировка мочевого пузыря

Это один из основных методов первой линии. Обычно программу проводят не менее 6 недель. Сначала женщина ведёт дневник и определяет свои реальные интервалы между мочеиспусканиями. Затем эти интервалы постепенно увеличивают. Если возникает внезапный сильный позыв, можно использовать техники его подавления:

• остановиться;
• не бежать сразу в туалет;
• спокойно и медленно дышать;
• выполнить несколько коротких сокращений мышц тазового дна;
• дождаться уменьшения позыва;
• затем спокойно направиться в туалет.

Задача не в том, чтобы терпеть до боли, а в том, чтобы постепенно вернуть мочевому пузырю способность удерживать больший объём мочи без выраженной ургентности.

Антимускариновые препараты

Если тренировок недостаточно, могут использоваться препараты, уменьшающие чрезмерную активность детрузора. К ним относятся, например:

• солифенацин;
• толтеродин;
• троспия хлорид;
• другие антимускариновые средства.

Возможные нежелательные эффекты:

• сухость во рту;
• запор;
• нарушение зрения;
• затруднение мочеиспускания.

У пожилых пациенток особенно важно учитывать общую антихолинергическую нагрузку и возможное влияние на когнитивные функции.

β3-агонисты

Другой современный вариант — препараты, активирующие β3-адренорецепторы мочевого пузыря. К ним относятся:

• мирабегрон;
• вибегрон.

Они расслабляют детрузор в фазе наполнения и увеличивают способность мочевого пузыря удерживать мочу. Такой вариант особенно полезен, если антимускариновый препарат плохо переносится или недостаточно эффективен.

Можно ли сочетать препараты?

Да. У некоторых женщин при недостаточном эффекте одного средства врач может использовать комбинацию β3-агониста и антимускаринового препарата.

А антидепрессанты?

Сертралин и другие СИОЗС не являются стандартным лечением гиперактивного мочевого пузыря. Назначать их только для уменьшения ургентности не следует.

Местный эстроген после менопаузы

Если ГАМП сочетается с генитоуринарным менопаузальным синдромом — сухостью, жжением, диспареунией, урогенитальной атрофией или рецидивирующими ИМП, — врач может рассмотреть локальный низкодозированный вагинальный эстроген. Это принципиально отличается от системной МГТ.

Системная менопаузальная гормональная терапия не является лечением недержания мочи.

Недержание мочи: ботулинотерапия, PTNS и сакральная нейромодуляция

Если тренировка мочевого пузыря и лекарственная терапия не обеспечивают достаточного эффекта или вызывают неприемлемые побочные реакции, существуют следующие ступени лечения.

Ботулинический токсин

Препарат ботулинического токсина типа А вводят в стенку мочевого пузыря с помощью цистоскопии. Он уменьшает чрезмерные сокращения детрузора и может значительно снизить:

• ургентность;
• частоту мочеиспусканий;
• эпизоды ургентного недержания.

Эффект временный, поэтому процедуру при необходимости повторяют. Перед лечением женщине объясняют возможные риски:

• инфекция мочевых путей;
• временное увеличение остаточной мочи;
• в редких случаях необходимость временной периодической самокатетеризации.

PTNS — стимуляция заднего большеберцового нерва

Тонкий электрод располагают возле большеберцового нерва в области голеностопа, а электрические импульсы косвенно воздействуют на нервные пути, регулирующие мочевой пузырь. Обычно проводится курс процедур. Метод малоинвазивен и может уменьшать ургентность и частоту мочеиспусканий у части пациенток.

Сакральная нейромодуляция

При выраженном рефрактерном ГАМП может использоваться сакральная нейромодуляция. Специальный электрод стимулирует сакральные нервы, участвующие в контроле мочевого пузыря. Перед постоянной имплантацией обычно проводят тестовый этап и оценивают эффект. Если симптомы значительно уменьшаются, устанавливается постоянный нейростимулятор.

Что не является стандартным следующим этапом?

При неэффективности обычного лечения ГАМП не следует автоматически назначать:

• антибиотики без доказанной инфекции;
• антиоксиданты;
• внутрипузырные инстилляции гиалуроновой кислоты как стандартное лечение идиопатического ГАМП.

Если терапия не помогает, диагноз и тактику пересматривают, а не предполагают автоматически наличие «скрытого хронического цистита».

Стрессовое недержание: упражнения, объёмообразующие препараты и операции

При стрессовом недержании основной консервативный метод — тренировка мышц тазового дна не менее 3 месяцев. Если симптомы сохраняются и существенно ухудшают качество жизни, обсуждают дополнительные варианты.

Уретральные объёмообразующие препараты

Специальное вещество вводят в ткани вокруг уретры, увеличивая сопротивление её закрывающего аппарата. Плюсы:

• небольшая инвазивность;
• быстрое восстановление;
• возможность проведения без большой операции.

Но эффективность обычно ниже, чем у стандартных хирургических методов, а эффект со временем может снижаться. Некоторым женщинам требуются повторные инъекции. Важно: гиалуроновая кислота сегодня не относится к рекомендуемым уретральным bulking agents.

Среднеуретральный слинг

Это один из наиболее известных хирургических методов лечения стрессового недержания. Под средней частью уретры устанавливается узкая синтетическая лента без натяжения. Во время кашля или физической нагрузки она создаёт дополнительную поддержку уретре и помогает предотвратить утечку.

При этом важно понимать: синтетический среднеуретральный слинг — это постоянный сетчатый имплантат. Перед операцией женщина должна получить следующую информацию:

• об ожидаемой эффективности;
• возможных осложнениях;
• риске затруднения мочеиспускания;
• эрозии или экспозиции сетки;
• возможной боли;
• альтернативных операциях без синтетической сетки.

Аутологичный фасциальный слинг

Вместо синтетической сетки для создания поддержки можно использовать собственную ткань женщины — обычно фасцию. Метод эффективен, но операция более травматична и восстановление может быть дольше. Это важная альтернатива для женщин, которые не хотят использовать синтетический имплантат.

Кольпосуспензия

Операция Burch создаёт дополнительную поддержку уретровезикального сегмента за счёт фиксации парауретральных тканей влагалища к структурам тазовой стенки. Она может выполняться открытым или лапароскопическим способом. Метод применяется реже, чем среднеуретральные слинги, но остаётся доказанным вариантом хирургического лечения.

Как выбрать операцию?

Не существует одной операции, которая была бы лучшей для каждой женщины. Учитывают:

• возраст;
• выраженность симптомов;
• предыдущие операции;
• пролапс;
• репродуктивные планы;
• желание избежать синтетической сетки;
• риск осложнений;
• опыт хирурга.

А если недержание смешанное?

Сначала определяют, какой компонент беспокоит сильнее. Если преобладает ургентность — начинают с лечения ГАМП. Если преобладает стрессовая утечка — акцент делают на тазовом дне и дальнейшем лечении стрессового компонента. Важно помнить: операция по поводу стрессового недержания может убрать утечку при кашле, но не гарантирует исчезновения ургентности.

Профилактика недержания: беременность, роды, вес и здоровье тазового дна

Предотвратить все случаи недержания невозможно, но некоторые факторы риска действительно можно уменьшить.

Беременность

Во время беременности тазовое дно испытывает возрастающую нагрузку. Регулярная правильно выполняемая тренировка мышц тазового дна может снижать вероятность недержания во время беременности и в раннем послеродовом периоде. Особенно важно не просто самостоятельно выполнять упражнения, а убедиться, что техника правильная.

После родов

Если через несколько недель или месяцев после родов сохраняются:

• недержание;
• чувство тяжести или давления во влагалище;
• ощущение слабости тазового дна;
• дискомфорт при половой жизни,

не стоит ждать годами. Ранняя оценка тазового дна и индивидуальная реабилитация могут значительно улучшить симптомы.

Масса тела

Поддержание здоровой массы тела уменьшает постоянное давление на тазовое дно. При ожирении снижение веса является не только общей профилактической мерой, но и реальным методом уменьшения недержания.

Курение и кашель

Отказ от курения полезен и для тазового дна. Хронический кашель многократно повышает внутрибрюшное давление и постепенно усиливает нагрузку на поддерживающий аппарат уретры. Поэтому хронический кашель требует лечения.

Запоры

Регулярное сильное натуживание при дефекации тоже повреждает тазовое дно. Поэтому профилактика запоров включает:

• достаточное количество пищевых волокон;
• адекватное питьё;
• физическую активность;
• лечение хронических заболеваний кишечника при необходимости.

Не ходить в туалет «на всякий случай» слишком часто

Частые профилактические мочеиспускания при небольшом наполнении мочевого пузыря могут закреплять привычку к малым объёмам и усиливать ощущение частых позывов. Поэтому полезно ориентироваться на нормальный позыв, а не постоянно опорожнять мочевой пузырь заранее.

Главное

Здоровье тазового дна — это не только упражнения Кегеля.

Это сочетание:

нормальной массы тела + правильной работы кишечника + отсутствия хронического кашля + грамотной нагрузки + правильной тренировки мышц тазового дна + своевременного обращения при появлении симптомов.

Недержание мочи лучше лечить на раннем этапе, когда консервативные методы особенно эффективны.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.