Заболевания эндометрия: полип и гиперплазия

Полип и гиперплазия эндометрия: в чём разница

Полип эндометрия

Полип — это доброкачественное очаговое образование эндометрия, состоящее из желез, фиброзированной стромы и сосудов. Он может:

• быть единичным или множественным;
• иметь тонкую ножку или располагаться на широком основании;
• быть размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров;
• никак себя не проявлять и случайно обнаруживаться на УЗИ (Меганорм).

То есть представление о том, что «у полипа обязательно есть ножка», неверно.

Гиперплазия эндометрия

Гиперплазия — это уже не просто “толстый эндометрий”, а морфологический диагноз. Она характеризуется патологической пролиферацией желез эндометрия и увеличением железисто-стромального соотношения. Подтвердить её можно только после исследования образца ткани под микроскопом (Гарант). По современной классификации выделяют:

1. гиперплазию эндометрия без атипии
2. атипическую гиперплазию эндометрия / EIN.

При гиперплазии без атипии клетки сохраняют нормальное строение, а риск прогрессирования значительно ниже. При атипической гиперплазии клетки уже имеют выраженные морфологические изменения, поэтому такая форма рассматривается как предраковое поражение.

Почему возникает гиперплазия?

Наиболее типичный механизм — длительное воздействие эстрогенов без достаточного противодействия прогестерона. Такое состояние чаще встречается при:

• хронической ановуляции;
• СПКЯ;
• ожирении;
• перименопаузе;
• сахарном диабете 2 типа;
• приёме эстрогенов без адекватного прогестагена;
• лечении тамоксифеном;
• некоторых наследственных состояниях, включая синдром Линча (Гарант).

Важно: полип и гиперплазия могут существовать одновременно, поэтому после удаления полипа его обязательно отправляют на гистологическое исследование.

Заболевания эндометрия: симптомы, требующие обследования

И полип, и гиперплазия эндометрия могут некоторое время протекать бессимптомно. Наиболее типичный повод обратиться к врачу — аномальное маточное кровотечение. Насторожить должны:

• кровянистые выделения между менструациями;
• слишком обильные менструации;
• менструации, продолжающиеся более обычного;
• нерегулярные кровотечения;
• кровотечение после полового контакта, если оно повторяется;
• трудности с наступлением беременности;
• любые кровянистые выделения после наступления менопаузы.

Для полипа особенно характерны межменструальные выделения, хотя от 18 до 62% полипов могут никак себя не проявлять и обнаруживаться случайно. Для гиперплазии более типичны обильные или межменструальные кровотечения, особенно на фоне нерегулярных, ановуляторных циклов (Гарант).

Чем опасны длительные кровотечения?

Основная проблема — хроническая кровопотеря, которая может привести к железодефициту и анемии. Поэтому при длительных или обильных кровотечениях врач может назначить:

• общий анализ крови;
• ферритин;
• другие показатели обмена железа.

Когда помощь нужна срочно?

Если кровотечение настолько сильное, что прокладка полностью промокает примерно за час и это повторяется несколько часов подряд, появляются выраженная слабость, головокружение, сердцебиение, одышка или предобморочное состояние, нужна срочная медицинская оценка.

Кровянистые выделения после менопаузы

всегда требуют обследования, даже если они однократные и очень скудные. Главная задача в этой ситуации — исключить патологию эндометрия, включая гиперплазию и рак.

УЗИ и соногистерография при патологии эндометрия

Первым инструментальным исследованием при подозрении на патологию эндометрия обычно является трансвагинальное УЗИ органов малого таза. Но важно понимать его возможности и ограничения.

Что может показать УЗИ?

При полипе врач может увидеть:

• локальное образование в полости матки;
• чёткие контуры;
• особенности сосудистого рисунка при допплерографии.

При гиперплазии может выявляться:

• увеличение толщины эндометрия;
• неоднородность;
• изменение структуры слизистой.

Но толщина эндометрия сама по себе не равна диагнозу “гиперплазия”. У женщин репродуктивного возраста эндометрий закономерно меняется в течение цикла, поэтому одну универсальную цифру, после которой можно ставить диагноз, использовать нельзя. Российские КР подчёркивают, что у женщин репродуктивного возраста чётких ультразвуковых признаков гиперплазии нет, а окончательная верификация должна быть морфологической (Гарант). Поэтому фраза: «эндометрий больше определённого числа миллиметров = гиперплазия» неверна.

Что делать, если УЗИ не даёт ясного ответа?

Тогда может использоваться соногистерография (СГГ). В полость матки через тонкий катетер вводят небольшое количество физиологического раствора и одновременно выполняют трансвагинальное УЗИ. Жидкость расправляет стенки полости матки, благодаря чему небольшое локальное образование становится заметнее. Метод особенно полезен для уточнения:

• полипа;
• субмукозного миоматозного узла;
• другой очаговой внутриматочной патологии.

Российские КР по полипам эндометрия прямо указывают УЗИ или соногистерографию как методы, позволяющие заподозрить полип; окончательный диагноз подтверждается гистологически (Гарант). При этом правильнее использовать термин «соногистерография», а не «гидросонография (ГСГ)», поскольку аббревиатура ГСГ обычно означает совсем другое исследование — гистеросальпингографию.

А в постменопаузе?

У женщины с постменопаузальным кровотечением УЗИ помогает оценить толщину и структуру эндометрия, но не заменяет дальнейшее обследование, если эндометрий утолщён, неоднороден или кровотечение повторяется.

Особенно важно: даже при тонком эндометрии повторное кровотечение требует повторной оценки (Гарант).

Гистероскопия при патологии эндометрия

УЗИ показывает, что эндометрий выглядит необычно. Но оно не может надёжно ответить на главный вопрос: это доброкачественное изменение, гиперплазия без атипии, атипическая гиперплазия или рак? Для этого нужна ткань эндометрия.

Аспирационная биопсия эндометрия

Один из способов получить материал — аспирационная, или пайпель-биопсия. Тонкий гибкий инструмент вводят через канал шейки матки и получают небольшой образец эндометрия. Преимущества:

• обычно проводится амбулаторно;
• не требует общего наркоза;
• занимает мало времени;
• хорошо подходит для диагностики диффузных изменений эндометрия, в том числе гиперплазии.

Но у метода есть важное ограничение:

биопсия выполняется вслепую и может пропустить небольшое локальное образование, например полип. Поэтому пайпель-биопсия и гистероскопия — не конкурирующие, а разные методы для разных клинических задач.

Когда особенно полезна гистероскопия?

Гистероскопия позволяет врачу непосредственно осмотреть полость матки с помощью тонкой камеры. При этом можно:

• увидеть полип;
• отличить его от субмукозного миоматозного узла;
• выполнить прицельную биопсию;
• сразу удалить обнаруженное образование.

Именно возможность действовать под контролем зрения является главным преимуществом гистероскопии. Российские КР рекомендуют при подозрении на гиперплазию морфологическое исследование материала, полученного при биопсии или диагностическом выскабливании, по возможности под контролем гистероскопии; сама гистероскопия позволяет одновременно удалить очаговую внутриматочную патологию (Гарант).

Обязательно ли делать выскабливание после каждой гистероскопии?

Раздельно диагностическое выскабливание слизистой матки и цервикального канала преимущественно выполняется. Если обнаружен полип, его можно удалить прицельно под визуальным контролем и отправить на гистологию. При гиперплазии способ получения материала врач выбирает в зависимости от возраста, характера кровотечения, результатов УЗИ и риска рака эндометрия. Важно получение репрезентативного образца ткани для морфологического заключения.