Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

Диагноз «синдром поликистозных яичников» устанавливают в настоящее время почти всем женщинам, которые не могут зачать ребенка. Давайте разбираться, так ли часто встречается это заболевание? Как его обнаружить и как лечить. Чтобы потом забеременеть?

СПКЯ: почему возникает?

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — это не просто заболевание яичников и тем более не следствие образования в них множества «кист». В основе синдрома лежит сложное взаимодействие наследственной предрасположенности, гормональных и обменных нарушений. Единственной причины СПКЯ не существует. В его развитии могут одновременно участвовать несколько механизмов.

Повышенная выработка андрогенов. При СПКЯ яичники у многих женщин синтезируют избыточное количество мужских половых гормонов — андрогенов. Это может нарушать нормальное созревание фолликулов и овуляцию, а также способствовать появлению акне, избыточного роста волос на лице и теле и выпадению волос на голове.

Изменение регуляции работы яичников. При СПКЯ может нарушаться взаимодействие гипоталамуса, гипофиза и яичников. У некоторых женщин повышается частота импульсной секреции гонадотропин-рилизинг-гормона и лютеинизирующего гормона (ЛГ), что способствует усилению продукции андрогенов яичниками. Однако повышенный ЛГ и соотношение ЛГ/ФСГ не являются обязательными признаками СПКЯ и сегодня не используются как самостоятельные диагностические критерии.

Инсулинорезистентность. У части пациенток ткани становятся менее чувствительными к действию инсулина. В ответ организм вырабатывает его больше. Избыток инсулина способен дополнительно стимулировать образование андрогенов в яичниках и снижать уровень белка, связывающего половые гормоны, из-за чего увеличивается количество активного свободного тестостерона.

Инсулинорезистентность чаще встречается при избыточной массе тела и абдоминальном ожирении, однако СПКЯ может развиваться и у стройных женщин.

В результате взаимодействия этих механизмов нарушается нормальное созревание фолликулов. В яичнике одновременно оказывается много небольших антральных фолликулов, но доминантный фолликул формируется не каждый цикл. Поэтому овуляции становятся редкими или прекращаются совсем.

Важно понимать: эти образования — не истинные кисты, требующие удаления. Это мелкие фолликулы, характерное расположение которых и дало синдрому его историческое название.

При длительном отсутствии овуляции не образуется полноценное жёлтое тело и, соответственно, не происходит нормальной циклической выработки прогестерона. При этом дефицит эстрогенов для СПКЯ совсем не обязателен. Напротив, эндометрий может длительно находиться под влиянием эстрогенов без достаточного противодействия прогестерона. Именно поэтому при длительных задержках менструации повышается риск гиперплазии эндометрия.

Таким образом, СПКЯ — это системное эндокринно-метаболическое состояние, которое может влиять не только на овуляцию и менструальный цикл, но и на обмен веществ и репродуктивное здоровье женщины.

Как проявляется СПКЯ?

Одной из основных причин обращения к врачу пациенток с СПКЯ является бесплодие. Для данного заболевания характерно отсутствие менструации (аменорея) или наличие редких и/или скудных нерегулярных месячных. В ряде других случаев, наоборот, могут появляться маточные кровотечения из-за сформировавшегося гиперпластического процесса эндометрия.

Характерным симптомом поликистоза яичников является ожирение по мужскому типу, при котором основная масса жировой ткани концентрируется внизу живота и в брюшной полости.

В результате быстрой прибавки массы тела на фоне гормонального дисбаланса на коже живота, бёдер, ягодиц возникают полосы растяжения – стрии.

В связи с повышенным уровнем мужских половых гормонов при СПКЯ нередко отмечается гирсутизм (повышенное оволосение) или, наоборот, облысение или выпадение волос по мужскому типу с залысинами по бокам лба и на макушке. У многих появляется угревая сыпь, себорея, кожа становится жирной.

У пациенток с СПКЯ часто отмечаются депрессии, снижение либидо, раздражительность, нервозность, агрессивность, нередко сонливость, вялость, апатия, жалобы на «туман в голове».

Диагностика СПКЯ

Одной только картины «поликистозных яичников» на УЗИ для постановки диагноза недостаточно.

У взрослых женщин диагноз СПКЯ устанавливается после исключения других заболеваний, которые могут вызывать похожие симптомы, при наличии как минимум двух из трёх признаков:

Нарушение овуляции — редкие менструации, длительные задержки, менее 8 циклов в год или отсутствие менструаций.
Гиперандрогения — клинические проявления избытка андрогенов, прежде всего гирсутизм, и/или повышение уровня андрогенов в крови.
Поликистозная морфология яичников по данным УЗИ.

У взрослых женщин в определённых диагностических ситуациях вместо ультразвукового критерия может дополнительно использоваться уровень антимюллерова гормона (АМГ). Но АМГ не должен применяться как единственный тест для диагностики СПКЯ.

Если у женщины уже имеются одновременно нерегулярный менструальный цикл и убедительные признаки гиперандрогении, дополнительное подтверждение диагноза с помощью АМГ или УЗИ может вообще не потребоваться.

Какие гормоны исследуют?

Для оценки биохимической гиперандрогении в первую очередь определяют:

общий тестостерон;
глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ);
индекс свободных андрогенов или свободный тестостерон.

Если эти показатели находятся в пределах нормы, но клинические признаки гиперандрогении выражены, врач может дополнительно исследовать андростендион и ДГЭА-С.

При этом важно исключить другие причины нарушений цикла и гиперандрогении. В зависимости от клинической ситуации определяют ТТГ, пролактин, 17-ОН-прогестерон и проводят дополнительные исследования для исключения заболеваний щитовидной железы, гиперпролактинемии, неклассической формы врождённой дисфункции коры надпочечников и других эндокринных заболеваний.

При быстром появлении выраженного гирсутизма, огрублении голоса или значительном повышении андрогенов необходимо исключить более редкие причины гиперандрогении, в том числе андрогенпродуцирующие опухоли.

Что показывает УЗИ?

При использовании современного трансвагинального датчика с частотой не менее 8 МГц ультразвуковыми признаками поликистозной морфологии у взрослых считаются:

20 и более фолликулов диаметром 2–9 мм хотя бы в одном яичнике и/или
объём хотя бы одного яичника 10 см³ и более,

если в нём нет доминантного фолликула, жёлтого тела или кисты, которые могут изменить результаты измерения.

Толщина капсулы яичника, расположение фолликулов в виде «жемчужного ожерелья» и просто увеличение размеров яичников сами по себе современными диагностическими критериями СПКЯ не являются.

У подростков подход совершенно другой. В первые годы после менархе мультифолликулярное строение яичников встречается очень часто, поэтому УЗИ и АМГ не используют для подтверждения СПКЯ так же, как у взрослых женщин.

Нужно ли обследовать обмен веществ?

Обязательно. СПКЯ связан с повышенным риском нарушения углеводного и липидного обмена, причём это касается не только женщин с ожирением.

Поэтому оценивают:

индекс массы тела и окружность талии;
артериальное давление;
липидный профиль;
углеводный обмен.

Наиболее информативным методом выявления нарушенной толерантности к глюкозе считается пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы. В некоторых ситуациях используют также гликированный гемоглобин.

А вот определять всем женщинам уровень инсулина натощак и рассчитывать HOMA-IR для подтверждения СПКЯ сегодня не рекомендуется: эти показатели не входят в диагностические критерии синдрома.

Дифференциальная диагностика между СПКЯ и патологией надпочечников представлена в статье.

Лечение СПКЯ

Универсальной таблетки «от поликистоза» не существует. Тактика зависит от того, что беспокоит женщину больше всего: нарушения менструального цикла, акне и гирсутизм, метаболические нарушения или невозможность забеременеть. Также обязательно учитываются возраст, масса тела, сопутствующие заболевания и репродуктивные планы.

Образ жизни и обмен веществ

Здоровое питание и регулярная физическая активность рекомендуются всем женщинам с СПКЯ независимо от массы тела. При наличии избыточной массы тела даже её умеренное снижение может улучшить чувствительность тканей к инсулину, метаболические показатели и регулярность менструального цикла. При этом какой-либо специальной «диеты при СПКЯ», доказанно превосходящей все остальные варианты рационального питания, сегодня не существует.

Если имеются ожирение и выраженные метаболические нарушения, врач может дополнительно рассмотреть медикаментозное лечение ожирения в соответствии с общими показаниями.

Если беременность пока не планируется

При нерегулярных менструациях, акне и гирсутизме препаратами первой линии обычно являются комбинированные гормональные контрацептивы (КГК), если к ним нет противопоказаний. Они позволяют:

сделать менструальные кровотечения регулярными;
уменьшить продукцию и активность андрогенов;
улучшить состояние кожи;
уменьшить проявления гирсутизма;
защитить эндометрий от длительного воздействия эстрогенов при хронической ановуляции.

Важно понимать: КГК контролируют проявления СПКЯ, но не «устраняют причину заболевания» и не назначаются для того, чтобы после отмены обязательно произошла овуляция. Если КГК противопоказаны или женщина не хочет их использовать, для защиты эндометрия врач может назначать прогестагены в циклическом режиме.

При выраженном гирсутизме, который недостаточно уменьшается на фоне КГК, могут дополнительно применяться антиандрогенные препараты. Однако они требуют надёжной контрацепции, поскольку способны неблагоприятно воздействовать на плод мужского пола при наступлении беременности.

Когда нужен метформин?

Метформин не является обязательным препаратом для каждой женщины с СПКЯ.

Наиболее обосновано его применение при метаболических нарушениях, особенно при избыточной массе тела, нарушении толерантности к глюкозе и повышенном риске сахарного диабета.

Он также может использоваться при нерегулярном менструальном цикле, если КГК противопоказаны или плохо переносятся.

Метформин способен улучшать чувствительность к инсулину и некоторые метаболические показатели, но он не является универсальным средством лечения гирсутизма или бесплодия.

Инозитол также может применяться у некоторых женщин, однако современные рекомендации подчёркивают, что его клинический эффект ограничен, а оптимальные формы и дозы пока точно не установлены.

Если женщина хочет забеременеть

При СПКЯ беременность возможна, в том числе естественным путём. Основной причиной снижения фертильности является отсутствие или редкая овуляция.

Перед её стимуляцией важно оценить и другие возможные причины бесплодия: состояние маточных труб и показатели спермы партнёра.

По международным рекомендациям летрозол является препаратом первой линии для индукции овуляции при ановуляторном бесплодии на фоне СПКЯ, если других факторов бесплодия нет.

Российские клинические рекомендации также отмечают его высокую эффективность, однако применение летрозола для стимуляции овуляции в России относится к использованию вне зарегистрированных показаний. Поэтому конкретная схема лечения определяется врачом индивидуально. Также применяется кломифена цитрат.

Если пероральная индукция овуляции оказывается неэффективной, следующим этапом могут стать стимуляция гонадотропинами или лапароскопический дриллинг яичников.

Хирургическое лечение сегодня не является первым способом терапии СПКЯ. Клиновидная резекция яичников практически утратила своё значение из-за травматичности и риска образования спаек.

При неэффективности других методов или наличии дополнительных факторов бесплодия применяются вспомогательные репродуктивные технологии, включая ЭКО.

Главное при СПКЯ — лечить не УЗИ-картину яичников, а конкретные нарушения и учитывать планы женщины. Одной пациентке необходимо восстановить регулярность цикла, другой — скорректировать метаболические нарушения, третьей — помочь наступлению беременности. Поэтому современное лечение СПКЯ всегда подбирается индивидуально.

Материал носит информационный характер и не заменяет индивидуальную консультацию врача.