Недержание мочи: выявляем причины

Недержание мочи — очень распространённая проблема, о которой женщины нередко стесняются говорить даже врачу. Кто-то замечает несколько капель мочи при кашле или смехе. Другую женщину внезапно охватывает настолько сильный позыв, что она не успевает добежать до туалета. У третьей встречаются оба варианта. Важно понимать: недержание мочи — не нормальная и неизбежная часть старения, материнства или менопаузы. Причины бывают разными, а значит, различается и лечение. При этом современная диагностика в большинстве случаев значительно проще, чем принято думать. Женщине вовсе не обязательно сразу проходить цистоскопию, сложное уродинамическое исследование или множество аппаратных тестов. Очень часто врачу достаточно:

подробно расспросить пациентку;
провести гинекологический и урогинекологический осмотр;
выполнить кашлевую пробу;
исследовать мочу;
попросить женщину несколько дней вести дневник мочеиспусканий.

А дополнительные исследования назначают только тогда, когда они действительно способны изменить диагноз или лечение. Разберёмся, какие виды недержания существуют и как сегодня правильно устанавливают причину проблемы.

Как происходит мочеиспускание?

Мочевой пузырь – это мышечный орган, служащий резервуаром для мочи. Он расположен в малом тазу за лобком перед влагалищем. Мощная мышца пузыря называется детрузором. Именно ее сокращения обеспечивают изгнание мочи в мочеиспускательный канал (уретру). В нижней части мочевого пузыря имеется сфинктер (клапан) – круговая мышца (утолщение детрузора), при ее сокращении перекрывается ток мочи в уретру.

Моча поступает в мочевой пузырь из почек по мочеточникам. Для этого в нем поддерживается отрицательное или близкое к нулю давление. Моча постепенно растягивает мочевой пузырь, и при определенном объеме (в норме 300-350 мл) начинают раздражаться нервные окончания детрузора. Они сигнализируют мозгу о необходимости мочеиспускания. При этом человек ощущает позыв, в то же время мышцы сфинктера мочевого пузыря сжимаются, чтобы не происходило утечки мочи в уретру.

Перед началом мочеиспускания детрузор сокращается, а мышцы сфинктера мочевого пузыря, наоборот, расслабляются, и моча поступает из мочевого пузыря в уретру. Последняя, в свою очередь, имеет собственный наружный сфинктер, который мы можем тренировать, так как он состоит из произвольной поперечнополосатой мускулатуры.

Недержание возникает тогда, когда нарушается один или несколько звеньев этой системы: поддержка уретры, работа сфинктера, функция тазового дна или контроль сокращений мочевого пузыря.

Какие виды недержания мочи бывают?

Недержание мочи — это любая непроизвольная потеря мочи. Но обстоятельства, при которых она происходит, имеют огромное значение.

Стрессовое недержание мочи

Название часто вводит женщин в заблуждение. «Стрессовое» в данном случае не означает эмоциональный стресс. Моча выделяется при физическом напряжении, когда внутрибрюшное давление резко повышается:

при кашле;
чихании;
смехе;
беге;
прыжках;
физических упражнениях;
иногда при подъёме тяжести.

В норме тазовое дно и поддерживающие структуры удерживают уретру в правильном положении, а её сфинктерный аппарат препятствует утечке. При стрессовом недержании эта система работает недостаточно эффективно. Причиной может быть:

ослабление или повреждение тазового дна;
недостаточная поддержка уретры и её повышенная подвижность;
реже — недостаточность собственного сфинктерного аппарата уретры;
сочетание нескольких механизмов.

Поэтому объяснять стрессовое недержание просто «слабым сфинктером мочевого пузыря» не совсем правильно.

Ургентное недержание мочи

Другая ситуация — женщина внезапно ощущает сильный, трудно подавляемый позыв к мочеиспусканию и не успевает добраться до туалета. Это называется ургентным недержанием. Оно часто является частью синдрома гиперактивного мочевого пузыря — ГАМП. Для ГАМП характерна прежде всего ургентность — внезапный позыв, который трудно отложить. Она может сочетаться с:

учащённым мочеиспусканием;
ночными пробуждениями для мочеиспускания;
ургентным недержанием.

ГАМП — это синдром симптомов, а не обязательно заболевание нервов или мышц мочевого пузыря. Диагноз ставят, если подобные симптомы нельзя лучше объяснить инфекцией мочевых путей или другой очевидной патологией.

У одних женщин ГАМП возникает без выявляемой причины. У других похожие симптомы могут сопровождать неврологические заболевания, сахарный диабет, мочекаменную болезнь, действие некоторых лекарств и другие состояния. Поэтому сначала важно исключить заболевания, которые могут имитировать ГАМП.

Смешанное недержание мочи

Очень часто у женщины присутствуют оба механизма. Например:

— при кашле выделяется несколько капель мочи;
— одновременно периодически возникает внезапный позыв, при котором трудно успеть в туалет.

Это называется смешанным недержанием мочи. При выборе лечения важно понять, какой компонент беспокоит женщину сильнее — стрессовый или ургентный.

Бывают ли другие виды?

Да, хотя значительно реже. Постоянное подтекание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, недержание на фоне неврологического заболевания или утечка мочи после операций требуют отдельной диагностики. Особенно необычным симптомом является непрерывное подтекание мочи — в такой ситуации необходимо исключать мочеполовую фистулу или другую анатомическую причину.

Почему возникает недержание мочи?

Недержание мочи редко связано с одной-единственной причиной. Чаще постепенно складываются несколько факторов.

Беременность и роды

Беременность сама по себе увеличивает нагрузку на тазовое дно. Во время родов мышцы, фасции и нервные структуры тазового дна растягиваются, а иногда повреждаются. Особое значение могут иметь:

несколько вагинальных родов;
инструментальное родоразрешение;
крупный плод;
повреждение промежности и тазового дна.

Но это не означает, что после естественных родов недержание обязательно возникнет. Большинство женщин после родов не имеют тяжёлого недержания, а наличие симптомов требует индивидуальной оценки.

Возраст и менопаузальный переход

С возрастом изменяются мышцы и соединительная ткань тазового дна, увеличивается распространённость сопутствующих заболеваний. После менопаузы дефицит эстрогенов влияет на ткани влагалища, уретры и нижних мочевых путей. Но недержание не следует воспринимать как «норму возраста», с которой ничего нельзя сделать.

Избыточная масса тела

Ожирение — один из наиболее значимых модифицируемых факторов риска. Повышенное внутрибрюшное давление создаёт дополнительную нагрузку на мочевой пузырь и тазовое дно. Снижение массы тела у женщин с избыточным весом может уменьшать выраженность недержания.

Пролапс тазовых органов

Опущение стенок влагалища, матки или верхушки влагалища может изменять анатомические взаимоотношения мочевого пузыря и уретры. Поэтому при осмотре женщины с недержанием важно оценивать наличие и степень пролапса.

Операции на органах малого таза

Некоторые гинекологические и урологические операции могут влиять на поддержку уретры, функцию тазового дна и мочеиспускание. Особенно важен анамнез предыдущих операций по поводу пролапса или недержания.

Хронический кашель

Хронический кашель регулярно повышает внутрибрюшное давление и создаёт нагрузку на тазовое дно. Он может быть связан, например, с хроническими заболеваниями лёгких или курением.

Неврологические заболевания

Функция мочевого пузыря регулируется сложной нервной системой. Поэтому инсульт, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, повреждение спинного мозга, некоторые заболевания позвоночника и периферических нервов могут приводить к нарушениям накопления и выведения мочи.

Некоторые заболевания и лекарства

На симптомы могут влиять:

сахарный диабет;
нарушения подвижности;
запоры;
заболевания, сопровождающиеся увеличением образования мочи;
диуретики и некоторые другие препараты.

А цистит?

Инфекция мочевых путей может вызвать временные ургентность, учащённое мочеиспускание и эпизоды недержания. Но обычный цистит не следует считать одной из основных причин хронического недержания мочи. Если симптомы появились внезапно вместе с болью или жжением при мочеиспускании, прежде всего необходимо исключить инфекцию.

Недержания мочи: диагностика

Современное обследование начинается вовсе не со сложной аппаратуры. Самые ценные сведения врач нередко получает уже во время разговора с женщиной.

О чём спросит врач?

когда происходит утечка;
есть ли связь с кашлем, чиханием или нагрузкой;
предшествует ли ей сильный позыв;
как часто женщина мочится;
приходится ли вставать ночью;
бывает ли чувство неполного опорожнения;
есть ли затруднение начала мочеиспускания;
присутствуют ли боль, жжение или кровь в моче;
были ли инфекции мочевых путей;
сколько было беременностей и родов;
выполнялись ли операции на тазовых органах;
какие лекарства принимает женщина;
имеются ли неврологические заболевания.

Уже по характеру жалоб часто удаётся определить, какое недержание преобладает: стрессовое, ургентное или смешанное.

Гинекологический и урогинекологический осмотр

Во время осмотра врач оценивает:

состояние наружных половых органов и влагалища;
наличие пролапса тазовых органов;
состояние тканей после менопаузы;
способность женщины правильно сокращать мышцы тазового дна.

Это особенно важно перед назначением упражнений Кегеля: далеко не каждая женщина первоначально умеет правильно сокращать нужные мышцы.

Кашлевая проба

Если подозревается стрессовое недержание, врач может попросить женщину покашлять при достаточно наполненном мочевом пузыре. Появление утечки во время кашля помогает объективно подтвердить стрессовый компонент. Это простой тест, который во многих случаях даёт больше полезной информации, чем сложные исследования.

Анализ мочи

Исследование мочи входит в первоначальную оценку женщины с недержанием. Оно помогает выявить признаки:

инфекции;
крови в моче;
глюкозурии;
других изменений, требующих дополнительной оценки.

При подозрении на инфекцию может потребоваться посев мочи.

Дневник мочеиспусканий

Это один из самых простых и одновременно самых информативных методов диагностики. Женщина в течение не менее 3 дней записывает:

время каждого мочеиспускания;
по возможности — объём выделенной мочи;
что и сколько она пьёт;
эпизоды внезапного сильного позыва;
эпизоды недержания;
обстоятельства, при которых произошла утечка;
ночные пробуждения для мочеиспускания.

Желательно, чтобы в дневник вошли как рабочие, так и выходные или другие дни с разным уровнем активности. Например, из записей может выясниться, что женщина пьёт большую часть жидкости вечером — и поэтому несколько раз встаёт ночью. Или что частые «профилактические» походы в туалет сформировали привычку мочиться при очень небольшом наполнении пузыря. Именно поэтому дневник способен дать врачу чрезвычайно ценную информацию без единого сложного аппарата.

Когда проводят оценку остаточной мочи, уродинамику и цистоскопию?

Большинство женщин удивляется, когда узнаёт, что полное уродинамическое исследование необходимо далеко не каждой пациентке с недержанием мочи. Дополнительные методы используют тогда, когда результат действительно может изменить диагноз или лечение.

Остаточная моча

После обычного мочеиспускания в мочевом пузыре иногда остаётся значительное количество мочи. Определять её особенно важно, если женщина жалуется на:

слабую струю мочи;
затруднение начала мочеиспускания;
необходимость натуживаться;
чувство неполного опорожнения;
повторные инфекции мочевых путей.

Предпочтительно измерять остаточную мочу ультразвуковым способом, без введения катетера. Всем женщинам с обычным стрессовым недержанием этот тест не требуется.

Когда нужна уродинамика?

Уродинамическое исследование позволяет оценить работу мочевого пузыря и уретры во время наполнения и мочеиспускания. Но рутинно выполнять его каждой женщине не нужно. Например, при типичной истории стрессового недержания, которое подтверждается при осмотре, сложное уродинамическое исследование перед началом консервативного лечения обычно не требуется.

Его могут назначить, если:

тип недержания остаётся неясным;
симптомы не соответствуют результатам осмотра;
выражен ургентный компонент и планируется инвазивное лечение;
имеются признаки нарушения опорожнения мочевого пузыря;
присутствует значимый пролапс;
женщина уже была оперирована по поводу недержания;
необходимо уточнить механизм нарушения перед сложным хирургическим лечением.

То есть уродинамика нужна не «для полноты обследования», а для ответа на конкретный клинический вопрос.

Нужна ли профилометрия уретры?

Измерение давления в уретре раньше широко использовали при обследовании женщин с недержанием. Сегодня профилометрия не относится к необходимым стандартным исследованиям и не используется рутинно для определения выраженности недержания.

А электромиография?

Электромиография также не нужна большинству женщин. Она применяется лишь в отдельных специализированных уродинамических или нейроурологических ситуациях.

Когда делают цистоскопию?

Цистоскопия — это эндоскопическое исследование внутренней поверхности мочевого пузыря. Она не является частью обычного уродинамического исследования и не нужна при первоначальном обследовании каждой женщины с недержанием. Цистоскопию могут назначить, если имеются специальные показания, например:

кровь в моче;
подозрение на внутрипузырную патологию;
некоторые осложнения предыдущих операций;
подозрение на мочеполовую фистулу;
другие необычные симптомы.

Нужно ли УЗИ мочевого пузыря, КТ или МРТ?

При типичном неосложнённом недержании рутинная визуализация обычно не требуется. Ультразвук особенно полезен для определения остаточной мочи, если к этому есть показания. Другие исследования назначают только тогда, когда врач подозревает заболевание, которое невозможно оценить обычным осмотром и анализом мочи.

Когда обследование должно быть расширено?

Особого внимания требуют:

кровь в моче;
постоянная или выраженная боль;
повторные инфекции без понятной причины;
затруднённое опорожнение мочевого пузыря;
непрерывное подтекание мочи;
новые неврологические симптомы;
выраженный пролапс;
недержание после операций или лучевой терапии малого таза;
одновременное недержание кала.

В этих случаях задача врача уже не просто определить тип обычного недержания, а исключить другую урологическую, неврологическую или гинекологическую патологию.