Менопаузальная гормональная терапия

Что такое климакс?

Климакс, о котором совсем недавно не принято было говорить вслух, в настоящее время стал одним из самых актуальных вопросов женского здоровья. Наши современницы проводят в состоянии эстрогенного дефицита почти треть своей жизни. Однако каждой женщине хочется оставаться как можно дольше молодой и красивой.

О том, как проявляется климакс, я рассказываю в статье:

Что такое МГТ и кому она действительно нужна?

Менопаузальная гормональная терапия основана прежде всего на применении эстрогенов, уровень которых снижается после угасания функции яичников. Основная задача МГТ — не остановить старение, а уменьшить симптомы, связанные с дефицитом эстрогенов, и улучшить качество жизни женщины. Наиболее убедительно доказана эффективность МГТ при:

• приливах;
• ночной потливости;
• нарушениях сна, связанных с вазомоторными симптомами;
• других выраженных проявлениях менопаузального перехода;
• генитоуринарном менопаузальном синдроме — при необходимости системной или местной терапии;
• профилактике потери костной массы у подходящих пациенток.

Особая ситуация — преждевременная недостаточность яичников и ранняя менопауза. Если функция яичников прекращается значительно раньше обычного возраста, гормональная терапия необходима не только для борьбы с приливами. При отсутствии противопоказаний её обычно рекомендуют как минимум до среднего возраста естественной менопаузы, поскольку длительный дефицит эстрогенов неблагоприятно влияет на костную ткань, сердечно-сосудистое здоровье и общее самочувствие.

При обычной естественной менопаузе МГТ назначают прежде всего тогда, когда имеются симптомы или другие медицинские показания. МГТ не следует начинать только для профилактики инфаркта, инсульта, деменции или «омоложения организма». Нет и универсальной продолжительности лечения. Если терапия помогает женщине и остаётся безопасной, её необходимость периодически пересматривают вместе с врачом. Возраст сам по себе не является автоматической причиной для отмены правильно подобранной МГТ.

Как выбирают МГТ: эстроген, прогестоген и наличие матки

Состав МГТ прежде всего зависит от того, сохранена ли у женщины матка.

Если матка сохранена

Одного системного эстрогена недостаточно. Эстроген стимулирует эндометрий, и при длительном применении без защиты может увеличивать риск его гиперплазии и рака. Поэтому к системному эстрогену добавляют прогестоген, который защищает эндометрий. МГТ в этом случае может применяться:

• в последовательном режиме;
• в непрерывном комбинированном режиме.

При последовательной схеме прогестоген принимается только часть цикла, поэтому обычно возникает плановое кровотечение отмены. Такой режим чаще используется в перименопаузе и в первые годы после прекращения менструаций.

При непрерывной комбинированной терапии эстроген и прогестоген используются постоянно. После периода адаптации целью такой схемы является отсутствие кровотечений.

Если матка удалена

После тотальной гистерэктомии в большинстве случаев можно применять только эстроген, поскольку защищать эндометрий уже не требуется. Исключения возможны при отдельных заболеваниях, например некоторых формах эндометриоза, поэтому окончательная схема всегда определяется индивидуально.

Как выбирают дозу?

Современный принцип — использовать минимальную эффективную дозу, которая достаточно хорошо контролирует симптомы. Нет задачи назначить «как можно больше гормонов» или добиться определённого анализа крови. Главный ориентир — самочувствие женщины, переносимость препарата и безопасность терапии.

Менопаузальная горманальная терапия: путь введения

Эстрогены могут поступать в организм разными путями. Наиболее распространены:

• таблетки;
• трансдермальные гели;
• пластыри;
• местные вагинальные препараты.

Эти варианты отличаются не только удобством.

Пероральная МГТ

После приёма таблетки эстроген проходит через желудочно-кишечный тракт и печень. Это может влиять на систему свёртывания крови, обмен липидов и некоторые другие процессы. Поэтому пероральная терапия подходит не каждой женщине.

Трансдермальная МГТ

Гель или пластырь доставляют эстроген через кожу непосредственно в кровоток, минуя первичное прохождение через печень. Поэтому трансдермальный путь особенно интересен пациенткам, у которых:

• повышен риск венозных тромбозов;
• имеется ожирение;
• выявлены метаболические нарушения;
• другие состояния, при которых желательно минимизировать влияние на систему гемостаза.

Риск венозных тромбоэмболических осложнений при трансдермальном применении эстрогенов считается ниже, чем при пероральном. Это не означает, что пластыри и гели всегда лучше таблеток. У здоровой женщины без дополнительных факторов риска пероральная МГТ тоже может быть вполне приемлемым вариантом. Выбор пути введения — это часть индивидуальной оценки пользы и риска, а не просто вопрос удобства.

Польза и риски менопаузальной гормональной терапии

Разговор о МГТ часто сводят либо к утверждению «гормоны опасны», либо, наоборот, к обещанию, что они «защитят от всех болезней». Ни то ни другое неверно.

Кости

МГТ уменьшает связанную с менопаузой потерю костной массы и снижает риск остеопоротических переломов во время её применения. Особенно важен этот эффект при ранней менопаузе и преждевременной недостаточности яичников. Однако назначение МГТ только ради костей зависит от возраста женщины, общего риска переломов и наличия других показаний.

Сердечно-сосудистая система

Если МГТ начинается у относительно молодых здоровых женщин вскоре после наступления менопаузы, её сердечно-сосудистый профиль обычно более благоприятен, чем при позднем начале лечения.

Но МГТ не назначают специально для профилактики инфаркта или инсульта.

Если начинать системную терапию впервые значительно позже — после 60 лет или через много лет после менопаузы, — соотношение пользы и риска становится другим и требует особенно тщательной оценки.

Венозные тромбозы

Риск венозной тромбоэмболии зависит от препарата, дозы, пути введения и индивидуальных факторов женщины. Пероральные эстрогены могут увеличивать риск венозных тромбозов. При трансдермальном введении этот риск значительно меньше, поэтому гель или пластырь нередко предпочитают женщинам с дополнительными факторами риска.

Рак молочной железы

Здесь особенно важно избегать категоричных утверждений. Риск зависит от типа терапии и продолжительности её применения. При длительном использовании комбинированной эстроген-прогестагенной МГТ риск рака молочной железы может несколько увеличиваться. При терапии только эстрогеном после гистерэктомии изменение риска значительно меньше.

При этом абсолютный риск у конкретной женщины зависит не только от МГТ, но и от возраста, наследственности, массы тела, употребления алкоголя и других факторов. Семейный анамнез рака молочной железы сам по себе не всегда означает абсолютный запрет на МГТ, однако требует индивидуальной оценки. Если у женщины был рак молочной железы, вопрос о гормональной терапии решается особенно осторожно и обычно совместно с онкологом.

Поэтому правильный вопрос звучит не «опасна ли МГТ вообще?», а: какая именно терапия подходит конкретной женщине и каково её индивидуальное соотношение пользы и риска?

Локальная терапия при генитоуринарном менопаузальном синдроме

Снижение уровня эстрогенов после менопаузы влияет не только на терморегуляцию и костную ткань. Изменяются слизистые влагалища, вульвы, уретры и нижних мочевых путей. Так развивается генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС). Его проявления могут включать:

• сухость влагалища;
• жжение;
• зуд;
• раздражение;
• болезненность при половом акте;
• учащённое мочеиспускание;
• императивные позывы;
• дискомфорт при мочеиспускании;
• склонность к рецидивирующим инфекциям мочевых путей.

В отличие от приливов, которые у многих женщин со временем ослабевают, симптомы ГУМС без лечения часто сохраняются или прогрессируют. При лёгких проявлениях можно начинать с вагинальных увлажнителей и лубрикантов.

Если симптомы выражены, одним из наиболее эффективных методов являются низкодозированные вагинальные эстрогены. Они воздействуют преимущественно местно и помогают восстановить состояние слизистой влагалища и мочеполовых путей. Системное поступление эстрогена при использовании низкодозированных вагинальных форм минимально.

Важно: если у женщины имеются только симптомы ГУМС и нет выраженных приливов или других показаний к системной МГТ, назначать системную терапию обычно не требуется.

Местные вагинальные эстрогены могут использоваться длительно, поскольку ГУМС является хроническим состоянием. Они также могут снижать частоту рецидивирующих инфекций мочевых путей у женщин после менопаузы. Но при развитии настоящего острого цистита вагинальный эстроген не заменяет лечение инфекции.

Кровянистые выделения и наблюдение во время МГТ

Характер кровянистых выделений зависит от выбранной схемы МГТ.

Последовательная терапия

При циклическом приёме прогестогена обычно возникает ожидаемое кровотечение отмены. Это является особенностью схемы, а не осложнением.

Непрерывная комбинированная терапия

В постменопаузе целью непрерывной комбинированной МГТ является отсутствие кровянистых выделений. В первые месяцы после начала лечения небольшие нерегулярные выделения возможны, пока эндометрий адаптируется к новой гормональной схеме. Но не всякое кровотечение на фоне МГТ можно считать нормальным. Обратиться к врачу необходимо, если:

• выделения становятся обильными;
• появляются после периода полного их отсутствия;
• сохраняются дольше ожидаемого периода адаптации;
• продолжаются более 6 месяцев после начала терапии;
• возникают или сохраняются спустя несколько месяцев после изменения схемы или дозы.

В такой ситуации необходимо оценить эндометрий и исключить органическую патологию.